可以報(bào)銷，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為 85%，無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，需在病種年度最高支付限額內(nèi)結(jié)算。
甘肅張掖職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的骨科康復(fù)治療，只要屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn) “三大目錄” 范圍內(nèi)的費(fèi)用，均可按規(guī)定享受報(bào)銷待遇。報(bào)銷需以具體骨科相關(guān)病種（如骨關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥等）納入門診慢特病管理為前提，待遇按自然年度計(jì)算，支持全省范圍內(nèi) “一站式” 結(jié)算。
一、報(bào)銷核心政策說(shuō)明
1. 報(bào)銷比例與支付限額
- 基礎(chǔ)報(bào)銷比例：在對(duì)應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 85% 報(bào)銷。若涉及醫(yī)療費(fèi)用高的特殊病種（如合并惡性腫瘤門診治療等 10 類病種），報(bào)銷比例提升至 90%。
- 年度限額規(guī)則：限額按病種單獨(dú)設(shè)定，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。若同時(shí)患有兩種門診慢特病，年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額（按剩余月份折算）與 500 元定額之和。
- 待遇享受周期：以自然年度為周期，參保人員取得病種認(rèn)定后當(dāng)月開始享受待遇，限額按認(rèn)定后剩余月份的月平均值折算。
2. 保障范圍與病種要求
- 納入保障的核心病種：骨科相關(guān)康復(fù)主要覆蓋 Ⅰ 類全省統(tǒng)一病種及 Ⅱ 類地方病種中的骨關(guān)節(jié)炎，此外腦血管病后遺癥（含骨科相關(guān)術(shù)后康復(fù)）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病種的康復(fù)治療也在保障范圍內(nèi)。
- 支付范圍界定：僅限與認(rèn)定病種相關(guān)的目錄內(nèi)費(fèi)用，包括檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等。住院期間發(fā)生的門診康復(fù)費(fèi)用、目錄外項(xiàng)目費(fèi)用等不予支付。
- 特殊病種過(guò)渡政策：原椎間盤突出患者若在 2024 年 12 月 31 日前未終止待遇，2025 年起納入中醫(yī)日間診療保障范圍，按相關(guān)政策報(bào)銷康復(fù)費(fèi)用。
二、報(bào)銷條件與流程
1. 參保與就醫(yī)條件
- 需為張掖市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員，未斷繳或欠費(fèi)。
- 必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 需完成對(duì)應(yīng)骨科相關(guān)病種的門診慢特病認(rèn)定，所有病種實(shí)行 “隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理”，認(rèn)定通過(guò)后當(dāng)月享受待遇。
2. 報(bào)銷材料與流程
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保憑證 | 社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證 | 需在結(jié)算時(shí)主動(dòng)出示 |
| 醫(yī)療費(fèi)用憑證 | 收據(jù)原件、費(fèi)用結(jié)算單、藥品及治療明細(xì)清單 | 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用章 |
| 診療證明材料 | 出院診斷證明、門診病歷、病種認(rèn)定審批表 | 需明確康復(fù)治療與認(rèn)定病種的關(guān)聯(lián)性 |
| 特殊情況補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)備案表（如適用） | 未備案異地就醫(yī)可能降低報(bào)銷比例 |
結(jié)算流程：在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接 “一站式” 結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分；未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需在出院后攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)單位提交報(bào)銷申請(qǐng)，審核通過(guò)后資金直接撥付。
三、不同場(chǎng)景報(bào)銷差異對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 門診康復(fù)治療 | 住院康復(fù)治療 | 異地就醫(yī)康復(fù) |
|---|---|---|---|
| 核心適用場(chǎng)景 | 常規(guī)術(shù)后功能訓(xùn)練、慢性病康復(fù) | 復(fù)雜術(shù)后康復(fù)、重癥功能恢復(fù) | 跨省或跨市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療 |
| 報(bào)銷比例 | 85%（特殊病種 90%） | 85%-90%（按醫(yī)院等級(jí)調(diào)整） | 比本地報(bào)銷比例降低 10%-20% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 無(wú) | 按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定（三級(jí)醫(yī)院最高） | 按就醫(yī)地起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 結(jié)算方式 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 需提前備案，支持異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 |
| 關(guān)鍵限制 | 計(jì)入對(duì)應(yīng)病種年度限額 | 計(jì)入年度住院總限額 | 需選擇異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
甘肅張掖職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷政策以門診慢特病為核心支撐，明確了 85% 的基礎(chǔ)報(bào)銷比例與按病種設(shè)定的限額規(guī)則，覆蓋門診與住院多場(chǎng)景需求。參保人員需提前完成病種認(rèn)定，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇目錄內(nèi)項(xiàng)目就醫(yī)，通過(guò)直接結(jié)算或材料申報(bào)享受待遇，多重保障機(jī)制可有效降低骨科康復(fù)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
