起付線(xiàn)300元、最高報(bào)銷(xiāo)比例90%、年度封頂線(xiàn)30萬(wàn)元
在江蘇南京，參加職工醫(yī)保的老年人進(jìn)行康復(fù)科治療時(shí)，符合規(guī)定的老年康復(fù)項(xiàng)目可按政策比例報(bào)銷(xiāo)。需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，持醫(yī)保憑證直接結(jié)算，部分費(fèi)用需個(gè)人先行自付，剩余部分按醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
一、政策基礎(chǔ)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
參保人員在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，起付線(xiàn)（即個(gè)人需自付的最低金額）及報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，具體如下表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線(xiàn)（元/次） 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） 報(bào)銷(xiāo)比例（退休人員） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300 90% 93% 一級(jí)醫(yī)院 600 85% 88% 二級(jí)醫(yī)院 900 80% 83% 三級(jí)醫(yī)院 1200 75% 78% 封頂線(xiàn)與自付范圍
年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)上限為30萬(wàn)元，超出部分需個(gè)人承擔(dān)。
部分康復(fù)項(xiàng)目（如高壓氧治療、康復(fù)評(píng)定）需按**10%-20%**比例自付，具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
覆蓋項(xiàng)目與限制
納入報(bào)銷(xiāo)的老年康復(fù)項(xiàng)目包括物理治療、作業(yè)治療、中醫(yī)康復(fù)等，但美容性、實(shí)驗(yàn)性治療不在范圍內(nèi)。
二、報(bào)銷(xiāo)流程與材料要求
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
需在南京市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院（如江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)附屬醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心）就診，異地就醫(yī)需提前備案。結(jié)算步驟
就診時(shí)出示醫(yī)保卡或電子憑證，標(biāo)注“康復(fù)科”掛號(hào)。
治療后直接在醫(yī)院結(jié)算窗口辦理報(bào)銷(xiāo)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算個(gè)人自付金額。
保留費(fèi)用清單、病歷、發(fā)票原件以備核查。
特殊情況處理
若未直接結(jié)算，需攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)，周期約15個(gè)工作日。
長(zhǎng)期住院康復(fù)患者，每90天需重新辦理住院結(jié)算以累計(jì)報(bào)銷(xiāo)。
三、注意事項(xiàng)與優(yōu)化建議
材料完整性
未提供完整病歷或費(fèi)用明細(xì)可能導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例降低，建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)所需文件。機(jī)構(gòu)資質(zhì)核查
部分民營(yíng)康復(fù)機(jī)構(gòu)雖為定點(diǎn)單位，但項(xiàng)目可能未全量納入醫(yī)保，建議優(yōu)先選擇公立醫(yī)院康復(fù)科。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年起，南京試點(diǎn)將居家康復(fù)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，需關(guān)注醫(yī)保局公告以獲取最新規(guī)則。
通過(guò)合理規(guī)劃就診機(jī)構(gòu)與治療周期，職工醫(yī)保參保老年人可顯著降低康復(fù)科醫(yī)療支出。建議結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)化康復(fù)方案并提升報(bào)銷(xiāo)效率。
