可以
山東濟寧職工醫(yī)保參保人員在符合醫(yī)療指征、定點機構(gòu)資質(zhì)及項目目錄范圍的前提下，骨科康復(fù)治療費用可按規(guī)定納入職工醫(yī)保報銷。需通過住院或門診慢特病渠道申請，具體報銷比例、限額及流程根據(jù)治療場景和醫(yī)院等級有所差異。
一、報銷核心條件
醫(yī)療指征要求
- 需提供骨科疾病診斷證明（如骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷等器質(zhì)性病變），且康復(fù)治療需符合《國家基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》。
- 美容、保健性質(zhì)的康復(fù)項目（如養(yǎng)生按摩、非治療性理療）不予報銷。
定點機構(gòu)資質(zhì)
僅限濟寧醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)院康復(fù)科、康復(fù)醫(yī)院），非定點機構(gòu)費用需自費或手工報銷?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢定點名單。
項目目錄限制
- 納入報銷的康復(fù)項目需在2025年國家醫(yī)保目錄內(nèi)，包括：
- 物理治療（中頻電療、紅外線治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)等）；
- 中醫(yī)類項目（針灸、推拿、穴位貼敷等，需為治療性而非保健性）；
- 新增技術(shù)（如經(jīng)顱磁刺激（TMS），僅限三級醫(yī)院）。
- 已移出目錄項目（如傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)等5類）不予報銷。
- 納入報銷的康復(fù)項目需在2025年國家醫(yī)保目錄內(nèi)，包括：
二、報銷項目與范圍
可報銷項目
項目類型 具體項目示例 備注 物理治療 中頻電療、超聲波治療、運動療法 需與骨科診斷直接相關(guān) 中醫(yī)康復(fù) 針灸（穴位治療）、推拿（治療性） 僅限醫(yī)院中醫(yī)科或康復(fù)科開具 康復(fù)評估 肌力評估、關(guān)節(jié)活動度測量 需每14天提交一次評估報告 智能康復(fù)技術(shù) 外骨骼機器人輔助訓(xùn)練 僅限三級定點醫(yī)院，需提供療效對比 不可報銷項目
- 保健類服務(wù)：養(yǎng)生按摩、溫泉理療、非治療性艾灸；
- 自費材料：部分進口康復(fù)器械（無國產(chǎn)替代時需審批）；
- 生活服務(wù)：陪護費、膳食費、康復(fù)期間交通費。
三、報銷比例與限額
住院報銷標準
醫(yī)院等級 起付線 在職職工比例 退休職工比例 年度最高限額 三級醫(yī)院 600元 85% 90% 20萬元（統(tǒng)籌基金） 二級醫(yī)院 500元 85% 90% 20萬元（統(tǒng)籌基金） 一級及以下醫(yī)院 300元 90% 95% 20萬元（統(tǒng)籌基金） 特殊政策：第二次住院起付線減半，第三次及以上住院無起付線；惡性腫瘤患者年度僅收一次起付線。
門診慢特病報銷
- 起付線：1000元（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)900元），尿毒癥、嚴重精神障礙患者無起付線；
- 支付比例：甲類病種85%，乙類病種75%；
- 限額：與住院費用合并計算，共享20萬元年度統(tǒng)籌限額。
大額醫(yī)療補助
住院/門診慢特病費用超過20萬元后，進入大額醫(yī)療補助，年度限額50萬元，支付比例90%。
四、報銷流程與注意事項
就醫(yī)流程
- Step 1：持社?？?身份證在定點醫(yī)院康復(fù)科就診，開具《康復(fù)治療計劃書》；
- Step 2：治療期間留存費用清單、康復(fù)評估報告（每14天一次）；
- Step 3：出院時通過醫(yī)保系統(tǒng)即時結(jié)算，需個人先行墊付起付線及自付部分。
異地就醫(yī)
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報銷比例降低10%-30%；
- 跨省治療起付線1700-1800元，支付比例55%-65%。
材料要求
- 必備材料：診斷證明、費用發(fā)票、康復(fù)項目清單、醫(yī)保電子憑證；
- 特殊情況：異地就醫(yī)需額外提供轉(zhuǎn)診證明、備案表。
山東濟寧職工醫(yī)保骨科康復(fù)報銷需嚴格遵循“醫(yī)療必需、定點機構(gòu)、目錄內(nèi)項目”三大原則，通過住院或門診慢特病渠道申請，按醫(yī)院等級和參保類型享受不同比例報銷。建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認項目合規(guī)性，留存完整診療材料，以確保報銷流程順暢。
