在湖南衡陽，職工醫(yī)?？祻?fù)科產(chǎn)后康復(fù)的報銷比例，門診和住院有所不同。門診方面，在醫(yī)保定點(diǎn)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 70% 報銷；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn) 50 元，多次就診累計不超 200 元，按 60% 報銷；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，多次就診累計不超 300 元，按 60% 報銷，一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過 300 元，在職職工年度限額為 1500 元，退休職工年度限額為 2000 元 。住院方面，政策范圍內(nèi)費(fèi)用，除起付線外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報 92%，退休人員報 94%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報 90%，退休人員報 92%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報 88%，退休人員報 90%。住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1600 元（中醫(yī)醫(yī)院 1400 元）；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元（中醫(yī)醫(yī)院 700 元）；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元（中醫(yī)醫(yī)院 500 元）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400 元，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半 。
一、門診報銷情況
1. 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（2023 年 6 月 1 日后） | 報銷比例 | 年度累計起付限額 | 年度報銷限額（在職） | 年度報銷限額（退休） |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) | 無 | 70% | 無 | 1500 元 | 2000 元 |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 每次 50 元，多次累計不超 200 元 | 60% | 300 元 | 1500 元 | 2000 元 |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 每次 100 元，多次累計不超 300 元 | 60% | 300 元 | 1500 元 | 2000 元 |
比如參保職工李女士，在 2025 年于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療，首次就診花費(fèi) 1000 元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用 800 元。因是首次就診，起付標(biāo)準(zhǔn) 100 元，可報銷金額為(?)×60%=元，個人自付?=元。若后續(xù)再次就診，只要該自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計未超 300 元，仍按此規(guī)則報銷。
2. 報銷范圍
需在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的產(chǎn)后康復(fù)項目及藥品費(fèi)用才能報銷。像衡陽市婦幼保健院產(chǎn)后康復(fù)中心開展的盆底功能康復(fù)、子宮復(fù)舊等項目，若在醫(yī)保目錄內(nèi)，則可按對應(yīng)比例報銷 。而一些美容整形類的產(chǎn)后塑形項目，若不在醫(yī)保目錄內(nèi)，無法報銷。
3. 報銷流程
參保職工在醫(yī)院門診看病后，在醫(yī)院窗口結(jié)算時，告知結(jié)算人員此次門診需納入職工醫(yī)保報銷，提供居民身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡中的任意一個證件，即可在窗口直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。若未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算（因信息系統(tǒng)斷網(wǎng)等特殊原因除外），其發(fā)生的門診費(fèi)用由患者個人自付 。
二、住院報銷情況
1. 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非中醫(yī)） | 1600 元 | 88% | 90% |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（中醫(yī)） | 1400 元 | 88% | 90% |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非中醫(yī)） | 800 元 | 90% | 92% |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（中醫(yī)） | 700 元 | 90% | 92% |
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非中醫(yī)） | 600 元 | 92% | 94% |
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（中醫(yī)） | 500 元 | 92% | 94% |
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 400 元 | 92% | 94% |
例如，退休職工王女士在二級非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因產(chǎn)后康復(fù)住院，住院總費(fèi)用 8000 元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用 6000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元，可報銷金額為(?)×92%=元，個人自付?=元。若該年度內(nèi)再次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半為 400 元 。
2. 報銷范圍
住院期間符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的產(chǎn)后康復(fù)治療費(fèi)用，如因產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病住院進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的檢查、治療、藥品等費(fèi)用，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)均可按比例報銷 。但如果是因個人原因（如在住院期間要求額外的非醫(yī)保規(guī)定的高端護(hù)理服務(wù)）產(chǎn)生的費(fèi)用，則無法報銷。
3. 報銷流程
患者辦理住院手續(xù)時，出示醫(yī)保相關(guān)證件進(jìn)行登記。出院結(jié)算時，醫(yī)院系統(tǒng)會自動計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額，患者只需支付個人自付部分即可 。
湖南衡陽職工醫(yī)?？祻?fù)科產(chǎn)后康復(fù)報銷在門診和住院方面，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同，報銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)存在差異。且都需在醫(yī)保規(guī)定目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用才可報銷，報銷流程相對便捷，多為就醫(yī)時直接結(jié)算。參保職工在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療時，可提前了解相關(guān)政策，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
