60%-90%
寧夏固原居民醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，需根據(jù)治療場(chǎng)景（門(mén)診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及是否屬于門(mén)診慢特病等情況確定，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，年度設(shè)最高支付限額。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與條件
醫(yī)療服務(wù)與藥品范圍
- 康復(fù)項(xiàng)目：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的骨科康復(fù)項(xiàng)目（如關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力恢復(fù)治療等）納入報(bào)銷(xiāo)，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
- 藥品：僅限甲類(lèi)藥品（全額納入報(bào)銷(xiāo)）和乙類(lèi)藥品（個(gè)人先自付部分比例后納入），營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)、進(jìn)口自費(fèi)藥品等除外。
- 服務(wù)設(shè)施：含住院床位費(fèi)、門(mén)急診留觀床位費(fèi)，不含空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等特需服務(wù)。
門(mén)診慢特病認(rèn)定
適用病種：如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等39種門(mén)診慢特病，需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定并取得《門(mén)診慢特病處方本》，其康復(fù)費(fèi)用按慢特病政策報(bào)銷(xiāo)。
二、門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策
普通門(mén)診統(tǒng)籌
- 定點(diǎn)簽約：需簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室），非簽約機(jī)構(gòu)就診不報(bào)銷(xiāo)。
- 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型 報(bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額 起付線 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 60% 380元（含診療費(fèi)） 無(wú) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室 70% 380元（含診療費(fèi)） 無(wú)
門(mén)診慢特病康復(fù)
- 起付線：500元/年（與普通門(mén)診、雙通道藥品起付線合并計(jì)算）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用60%，年度最高支付限額按病種確定（如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7000元、強(qiáng)直性脊柱炎8400元）。
三、住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)政策
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 起付線 報(bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額 一級(jí)（基層） 200元 90% 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 二級(jí) 460元 85% 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 三級(jí) 700元 70% 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)
- 起付線：1萬(wàn)元（個(gè)人自付累計(jì)超過(guò)部分）。
- 分段比例：3萬(wàn)元以?xún)?nèi)50%，3-5萬(wàn)元55%，5-8萬(wàn)元60%，8-10萬(wàn)元65%，10-12萬(wàn)元70%，12-15萬(wàn)元75%，15萬(wàn)元以上80%，無(wú)封頂線。
四、報(bào)銷(xiāo)流程
本地就醫(yī)
- 門(mén)診：持社保卡/電子醫(yī)保憑證在簽約定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，自費(fèi)部分現(xiàn)場(chǎng)支付。
- 住院：入院時(shí)登記醫(yī)保信息，出院時(shí)按比例結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接減免。
異地就醫(yī)
- 備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，需選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 結(jié)算：已備案人員在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未備案者需全額墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)（需病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等材料）。
五、注意事項(xiàng)
- 簽約管理：普通門(mén)診需每年6月、12月變更簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未簽約或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診不報(bào)銷(xiāo)。
- 材料要求：手工報(bào)銷(xiāo)需提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷復(fù)印件及社保卡復(fù)印件。
- 政策時(shí)效：年度支付限額按自然年計(jì)算（1月1日-12月31日），跨年度費(fèi)用按結(jié)算時(shí)間計(jì)入當(dāng)年。
參保居民需根據(jù)骨科康復(fù)的實(shí)際需求，優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定完成門(mén)診慢特病認(rèn)定（如適用），并通過(guò)直接結(jié)算減少墊付壓力，確保合規(guī)費(fèi)用最大限度納入報(bào)銷(xiāo)。
