上海市職工醫(yī)保覆蓋部分心肺康復(fù)項(xiàng)目

上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將特定康復(fù)治療納入保障范圍，心肺康復(fù)在符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目?jī)?nèi)可享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)?；颊咝璩轴t(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行。

一、醫(yī)保覆蓋條件與范圍

1. 適用機(jī)構(gòu)
   僅限醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科、二級(jí)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院等）。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或民營(yíng)康復(fù)中心不納入報(bào)銷(xiāo)。

2. 項(xiàng)目目錄要求

   • 必須為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目（如心肺功能訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)療法）。
   • 目錄外項(xiàng)目（如高端儀器治療）需自費(fèi)。

   康復(fù)項(xiàng)目類(lèi)型	醫(yī)保覆蓋情況	自費(fèi)比例示例
   基礎(chǔ)心肺功能評(píng)估	全額報(bào)銷(xiāo)	0%
   標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練	報(bào)銷(xiāo)70%	30%
   高端心肺監(jiān)測(cè)儀	不覆蓋	100%

二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與比例

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
   在職職工年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超1500元后啟動(dòng)報(bào)銷(xiāo)，退休人員為700元。
2. 分段報(bào)銷(xiāo)比例
   • 在職職工：
     • 1500-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)85%
     • 超10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)90%
   • 退休人員：
     • 700-10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)92%
     • 超10萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)95%

三、操作流程與材料

1. 就診流程
   持醫(yī)?？⊕焯?hào) → 醫(yī)生開(kāi)具康復(fù)處方 → 醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算。
2. 材料清單
   • 醫(yī)?？?、身份證
   • 心肺功能診斷證明（需二級(jí)以上醫(yī)院出具）
   • 康復(fù)治療計(jì)劃書(shū)

四、例外與注意事項(xiàng)

1. 非覆蓋場(chǎng)景
   • 非疾病性康復(fù)（如亞健康調(diào)理）
   • 超出年度限額（職工醫(yī)保封頂線59萬(wàn)元）
2. 爭(zhēng)議處理
   對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議可向上海市醫(yī)保監(jiān)督中心申訴，需提供完整病歷和結(jié)算單。

上海市醫(yī)保政策持續(xù)優(yōu)化，建議定期關(guān)注上海一網(wǎng)通辦平臺(tái)更新條款?；颊邞?yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并確認(rèn)項(xiàng)目納入目錄，以充分享受保障權(quán)益。