可以報(bào)銷

在湖南郴州，職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用是可以報(bào)銷的。

一、醫(yī)保報(bào)銷范圍

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目報(bào)銷

• 條件：臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，且由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
• 部分費(fèi)用報(bào)銷：屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按法規(guī)比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)支付。
• 不予支付：屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

2. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷

• 甲類藥品：納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
• 乙類藥品：先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
• 不納入報(bào)銷范圍的藥品：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑、血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）等。

3. 基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷

• 涵蓋范圍：參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)。
• 不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他生活服務(wù)費(fèi)用。

4. 其他的報(bào)銷范圍

• 搶救期間醫(yī)療費(fèi)用：原則上醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但需對(duì)合理的、必要的自費(fèi)藥品和進(jìn)口藥品等進(jìn)行審核。
• 住院期間醫(yī)療費(fèi)：包括床位費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等，但需根據(jù)醫(yī)保方案進(jìn)行審核，與傷情無(wú)關(guān)的費(fèi)用不予賠付。
• 康復(fù)理療費(fèi)：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，原則上不得超過(guò)法規(guī)項(xiàng)目數(shù)量，醫(yī)保范圍以外的康復(fù)理療不予賠償。
• 救護(hù)車費(fèi)：按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門及物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
• 續(xù)醫(yī)費(fèi)：必須在出院證明或診斷證明上主管醫(yī)生有記錄需要繼續(xù)治療或定期復(fù)查或記錄了后續(xù)治療費(fèi)用，同時(shí)被保險(xiǎn)提供的賠償支付憑證上記錄已經(jīng)支付了后續(xù)費(fèi)用的才可審核續(xù)醫(yī)費(fèi)。審核續(xù)醫(yī)費(fèi)根據(jù)病情需要，對(duì)明顯超出病情需要的不予賠償。

二、醫(yī)保報(bào)銷比例

1. 職工醫(yī)保報(bào)銷比例

• 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例通常在60%~70%之間，退休人員可能達(dá)到85%。
• 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例較高，可能達(dá)到90%。
• 門診慢特病專項(xiàng)報(bào)銷：在職人員報(bào)銷比例在80%~89%之間，退休人員則在85%~91%之間。

2. 支付限額

• 起付線：不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線差異較大，可能在300-500元之間。
• 年度補(bǔ)償限額：部分病種年度補(bǔ)償限額為2萬(wàn)-6萬(wàn)元，具體限額因病種和地區(qū)而異。

三、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷情況

已納入醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力、手功能評(píng)定、平衡試驗(yàn)、大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、兒童聽(tīng)力障礙語(yǔ)言訓(xùn)練等17項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目已納入湖南省醫(yī)保報(bào)銷范圍。

湖南郴州職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用是可以報(bào)銷的，具體報(bào)銷比例和支付限額根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保類型和具體病種等因素而有所不同。建議參保人員在就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以獲取最準(zhǔn)確的報(bào)銷信息。