在職職工 50%-80%，退休職工 85%-95%
廣東珠海康復(fù)科疼痛康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)就醫(yī)場(chǎng)景、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保人員身份存在差異，門(mén)診場(chǎng)景下最高報(bào)銷(xiāo) 85%，住院場(chǎng)景下最高報(bào)銷(xiāo) 95%，同時(shí)設(shè)有相應(yīng)支付限額與待遇條件。
一、門(mén)診疼痛康復(fù)報(bào)銷(xiāo)比例及待遇
1. 普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇
在選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，發(fā)生的符合目錄范圍的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)與年度支付限額。在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為80% ，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例為85% ；若簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高5 個(gè)百分點(diǎn)。
2. 定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診共濟(jì)待遇
在選定的本市定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)院等級(jí)直接掛鉤，且年度支付限額合計(jì)為3500 元（含個(gè)人自付部分）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 50% | 3500 元 |
| 二級(jí)及以下醫(yī)院 | 70% | 70% | 3500 元 |
3. 轉(zhuǎn)診門(mén)診待遇
經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診后，在本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的疼痛康復(fù)核準(zhǔn)費(fèi)用，在職職工與退休職工報(bào)銷(xiāo)比例均為 70% ，支付限額納入 3500 元年度合計(jì)限額中。
二、住院疼痛康復(fù)報(bào)銷(xiāo)比例及待遇
1. 基本住院報(bào)銷(xiāo)比例
住院進(jìn)行疼痛康復(fù)治療需先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（一級(jí)醫(yī)院 300 元、二級(jí)醫(yī)院 500 元、三級(jí)醫(yī)院 1000 元），起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的核準(zhǔn)費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)與參保類(lèi)型執(zhí)行不同報(bào)銷(xiāo)比例：
| 參保類(lèi)型 | 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 94% | 93% | 92% |
| 統(tǒng)賬結(jié)合退休職工 | 95% | 95% | 95% |
2. 住院支付限額
住院報(bào)銷(xiāo)限額與連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間相關(guān)：連續(xù)參保 6 個(gè)月（含）以?xún)?nèi)的，年度限額為 2 萬(wàn)元；6 個(gè)月至 1 年（含）的，年度限額為 8 萬(wàn)元；1 年以上的，年度限額為 40 萬(wàn)元。疼痛康復(fù)住院費(fèi)用計(jì)入該年度限額累計(jì)。
3. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)
醫(yī)保年度內(nèi)，住院、門(mén)診特定病種等場(chǎng)景下的疼痛康復(fù)合規(guī)費(fèi)用，累計(jì)自付 1.2 萬(wàn)元以上、20 萬(wàn)元（含）以?xún)?nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)支付 80%；連續(xù)參保 3 年以上的，20 萬(wàn)元以上、110 萬(wàn)元（含）以?xún)?nèi)的部分，支付比例提高至 85%。
三、門(mén)診特定病種疼痛康復(fù)報(bào)銷(xiāo)說(shuō)明
部分疼痛相關(guān)疾病納入門(mén)診特定病種（門(mén)特） 范圍的，按門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。如 “門(mén)診骨關(guān)節(jié)和骨骺損傷”（第一年）等中額費(fèi)用門(mén)特，職工醫(yī)保無(wú)單獨(dú)列明比例，統(tǒng)一按門(mén)特通用規(guī)則執(zhí)行；屬于門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)的惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療等，按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用支付比例報(bào)銷(xiāo)，且支付限額與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。
珠海職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)覆蓋門(mén)診、住院等多場(chǎng)景，通過(guò)分級(jí)比例、限額管理與補(bǔ)充保險(xiǎn)形成保障體系。參保人員可根據(jù)治療場(chǎng)景選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，簽約家庭醫(yī)生或按規(guī)定轉(zhuǎn)診可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例，連續(xù)參保時(shí)間則直接影響住院及大病保險(xiǎn)的待遇上限，合理規(guī)劃就醫(yī)可最大化保障權(quán)益。
