部分產(chǎn)后康復項目可以使用職工醫(yī)保報銷。
一般而言，醫(yī)保報銷覆蓋的是疾病治療相關(guān)費用，而產(chǎn)后康復部分項目雖屬于康復范疇，但鑒于其對產(chǎn)婦健康恢復的重要性，在符合特定條件時也被納入醫(yī)保報銷范圍。黑龍江雙鴨山自 2025 年 1 月 1 日起開展康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作，這對產(chǎn)后康復費用報銷有一定影響。以下為您詳細介紹：
一、醫(yī)保報銷的基本規(guī)則
醫(yī)保報銷主要涉及基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施三個方面。
- 基本醫(yī)療保險藥品報銷：
- 甲類藥品：屬于全國基本統(tǒng)一、能保障臨床治療基本需求的藥物，費用可納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按給付標準支付。
- 乙類藥品：需職工先支付一定比例費用，之后再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，按給付標準支付。乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市依自身情況調(diào)整。
- 基本醫(yī)療保險診療項目報銷：診療項目需符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，要安全有效、費用適宜，有物價部門制定的收費標準，且由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄內(nèi)的，參保人員先按規(guī)定比例自付，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；屬于職工基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄內(nèi)的，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。
- 基本醫(yī)療服務設施報銷：涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施，主要包含住院床位費或門（急）診留觀床位費。但像就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費等生活服務項目和設施費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
二、雙鴨山康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點對產(chǎn)后康復的影響
- 試點地區(qū)及范圍：雙鴨山市作為試點統(tǒng)籌區(qū)之一，開展康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點工作。試點醫(yī)療機構(gòu)范圍包括醫(yī)保定點康復醫(yī)學?？漆t(yī)療機構(gòu)，或設有康復醫(yī)學科的綜合醫(yī)療機構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。
- 報銷條件：
- 經(jīng)康復醫(yī)學副主任醫(yī)師或從事康復醫(yī)學臨床實踐活動的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評定（可根據(jù)實際情況放寬至康復醫(yī)學主治醫(yī)師、從事康復醫(yī)學臨床實踐活動的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需要進行康復治療的患者，被試點醫(yī)療機構(gòu)收治接受康復治療之日起可按規(guī)定報銷。
- 康復醫(yī)學功能障礙患者當次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DRG/DIP 付費；當次連續(xù)住院超過 15 日，全程按照相應床日付費醫(yī)保支付標準支付。按床日付費支付范圍包含康復治療、藥品、檢查檢驗、護理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用。
三、常見產(chǎn)后康復項目的報銷情況
| 康復項目 | 是否在雙鴨山醫(yī)保報銷范圍內(nèi)（一般情況） | 報銷條件（若可報銷） |
|---|---|---|
| 盆底肌修復 | 部分可報銷 | 符合上述康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點條件，經(jīng)評定存在盆底肌功能障礙且住院康復治療等 |
| 子宮復舊 | 部分可報銷 | 符合試點條件，住院期間相關(guān)治療 |
| 骨盆修復 | 部分可報銷 | 符合試點條件，經(jīng)評定有骨盆功能障礙且住院康復 |
| 產(chǎn)后瑜伽等康復運動指導 | 一般不報銷 | 多屬于輔助康復手段，不在醫(yī)保報銷核心診療項目內(nèi) |
| 產(chǎn)后心理咨詢 | 一般不報銷 | 當前醫(yī)保對心理康復診療項目覆蓋有限 |
在雙鴨山，職工醫(yī)保對于產(chǎn)后康復費用的報銷并非一概而論。部分與功能障礙相關(guān)的產(chǎn)后康復項目，在滿足康復醫(yī)學功能障礙多元付費試點條件時，可按規(guī)定由醫(yī)保報銷。產(chǎn)婦在進行產(chǎn)后康復前，建議先咨詢就診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦，明確自身康復項目是否符合報銷條件，以及具體的報銷流程和比例，從而更好地利用職工醫(yī)保福利，減輕產(chǎn)后康復的經(jīng)濟負擔 。
