特殊病種覆蓋29類，年度最高報(bào)銷限額達(dá)15萬元，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
2025年廣西來賓市門診特殊病種醫(yī)療救助政策以廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法為核心框架，覆蓋29種慢性病及重大疾病，通過差異化報(bào)銷比例、年度限額及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，為參保人員提供多層次醫(yī)療保障。救助對(duì)象需完成病種認(rèn)定并選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，享受相應(yīng)待遇。
一、政策核心要素
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 29種特殊病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭等（完整目錄見附件），認(rèn)定需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及近期檢查報(bào)告。
- 新增病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每?jī)赡暝u(píng)估一次適應(yīng)癥范圍。
救助對(duì)象資格
本市基本醫(yī)保參保人員（含職工與城鄉(xiāng)居民），經(jīng)審核通過后可享受待遇，待遇有效期一般為3年，到期需復(fù)審。
二、費(fèi)用報(bào)銷與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-90%（按病種） | 8-15 | 無 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 50%-75%（按病種） | 5-12 | 無 |
報(bào)銷比例差異
- 惡性腫瘤：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，城鄉(xiāng)居民75%；
- 高血壓（Ⅱ期以上）：職工75%，城鄉(xiāng)居民60%。
限額規(guī)則
- 多病種患者年度限額疊加計(jì)算，上限為最高病種限額的1.5倍；
- 異地就醫(yī)：報(bào)銷比例下調(diào)10%，急診除外。
三、申請(qǐng)與管理流程
申請(qǐng)材料
- 身份證、社保卡、近期診斷證明、病歷復(fù)印件及檢查報(bào)告；
- 委托代辦需提供授權(quán)書及代辦人身份證。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
- 每年可申請(qǐng)1次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更或擴(kuò)診，需通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或線下窗口提交《變更申請(qǐng)表》；
- 跨省異地安置人員可備案后直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
四、特殊條款與注意事項(xiàng)
醫(yī)療救助疊加
- 城鄉(xiāng)困難群眾額外享受醫(yī)療救助，自付費(fèi)用超5000元部分按70%救助；
- 救助金直接撥付至醫(yī)保結(jié)算賬戶，無需墊付。
違規(guī)處理
- 虛構(gòu)病情或重復(fù)報(bào)銷者，追回費(fèi)用并暫停待遇6個(gè)月至2年；
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)超限用藥，將扣除年度考核分并通報(bào)。
來賓市通過明確病種目錄、細(xì)化報(bào)銷規(guī)則及強(qiáng)化流程監(jiān)管，構(gòu)建了覆蓋廣泛、精準(zhǔn)高效的門診特殊病種醫(yī)療救助體系。參保人員需關(guān)注政策更新，及時(shí)完成認(rèn)定與備案，確保待遇落實(shí)。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門通過信息化手段與定期巡查，保障基金安全與患者權(quán)益平衡。
