63%-85%
江蘇泰州職工醫(yī)保參保的老年康復(fù)患者在康復(fù)科接受治療時(shí)，報(bào)銷比例根據(jù)就醫(yī)類型（門診/住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及是否退休等因素有所不同，住院報(bào)銷比例為63%-85%，門診慢性病康復(fù)報(bào)銷比例為65%-75%，具體需結(jié)合起付線、政策范圍內(nèi)費(fèi)用等綜合計(jì)算。
一、職工醫(yī)保老年康復(fù)報(bào)銷核心要素
1. 報(bào)銷范圍
- 康復(fù)項(xiàng)目：需符合醫(yī)保三大目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍），如物理治療、作業(yè)療法等納入報(bào)銷，非功能性康復(fù)項(xiàng)目（如美容理療）除外。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：僅限泰州定點(diǎn)醫(yī)院或已備案的異地定點(diǎn)醫(yī)院，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 起付線與封頂線
| 就醫(yī)類型 | 起付線（退休職工） | 年度封頂線 |
|---|---|---|
| 住院（一級(jí)醫(yī)院） | 400元 | 20萬元（統(tǒng)籌基金） |
| 住院（三級(jí)醫(yī)院） | 800元 | 20萬元（統(tǒng)籌基金） |
| 門診慢性病康復(fù) | 500元/年 | 最高1.5萬元（按病種） |
3. 報(bào)銷比例
- 住院康復(fù)：
- 一級(jí)醫(yī)院：85%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線后按比例報(bào)銷）；
- 二級(jí)醫(yī)院：70%；
- 三級(jí)醫(yī)院：63%；
- 轉(zhuǎn)外就醫(yī)（備案后）：58%。
- 門診慢性病康復(fù)（如中風(fēng)后遺癥、關(guān)節(jié)功能障礙等）：
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：75%；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院：65%；
- 退休職工較在職職工提高5-10個(gè)百分點(diǎn)。
二、特殊情況報(bào)銷規(guī)則
1. 異地康復(fù)就醫(yī)
- 備案后：在異地定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)，報(bào)銷比例與泰州本地同等級(jí)醫(yī)院一致（如三級(jí)醫(yī)院63%）；
- 未備案：報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（如三級(jí)醫(yī)院降至53%）。
2. 門診慢特病康復(fù)
- 病種范圍：需先通過門慢/門特備案（如阿爾茨海默癥、帕金森病等44種慢性?。?，備案后享受門診高比例報(bào)銷，年度額度最高1.5萬元。
- 結(jié)算方式：政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線（500元/年）后，按65%-75%比例報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 本地就醫(yī)
- 直接持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，無需事后報(bào)銷；
- 住院康復(fù)需辦理醫(yī)保登記，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額。
2. 費(fèi)用計(jì)算示例
案例：退休職工在泰州三級(jí)醫(yī)院住院康復(fù)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用5萬元，起付線800元，報(bào)銷金額=（50000-800）×63%=30876元，個(gè)人自付19124元。
3. 咨詢與備案渠道
- 通過“泰州醫(yī)保”微信公眾號(hào)、江蘇醫(yī)保云APP辦理異地就醫(yī)備案或門慢/門特認(rèn)定；
- 咨詢電話：全市統(tǒng)一熱線12345，或各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話（如海陵區(qū)86192983）。
老年康復(fù)患者使用職工醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，建議優(yōu)先選擇本地定點(diǎn)基層醫(yī)院以享受更高報(bào)銷比例，同時(shí)提前確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，并通過線上渠道及時(shí)辦理備案手續(xù)，避免因流程問題影響報(bào)銷。實(shí)際報(bào)銷金額以政策范圍內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及實(shí)時(shí)醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
