海南東方職工醫(yī)保在兒童康復(fù)報銷上，門診一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷 70%，二級 60%，三級 50% ；住院時一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員報銷 90%、退休人員 90%，二級在職人員 88%、退休人員 90%，三級在職人員 85%、退休人員 90% 。不同康復(fù)項目是否屬于醫(yī)保目錄范圍，也會影響報銷金額。
海南東方職工醫(yī)保對于兒童康復(fù)的報銷情況，會因門診、住院就醫(yī)場景，以及醫(yī)院等級不同而有所區(qū)別，同時康復(fù)項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)也十分關(guān)鍵。具體如下：
門診報銷情況
- 一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 10 元，年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)（含一般診療費）在職人員為 1500 元、退休人員為 2000 元。報銷比例上，統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，個人支付比例為 30% 。例如，若孩子在這類醫(yī)院門診康復(fù)治療，一年花費 2000 元，扣除 10 元起付線后，可報銷金額為 (2000 - 10)×70% =1393 元，個人需支付 2000 - 1393 =607 元。
- 二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 50 元，年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)與一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，在職 1500 元、退休 2000 元。統(tǒng)籌基金支付比例為 60%，個人支付比例為 40% 。假設(shè)孩子在二級醫(yī)院門診康復(fù)花費 3000 元，扣除 50 元起付線后，報銷金額是 (3000 - 50)×60% =1770 元，個人需支付 3000 - 1770 =1230 元。
- 三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，年度累計最高支付標(biāo)準(zhǔn)同樣在職 1500 元、退休 2000 元。統(tǒng)籌基金支付比例為 50%，個人支付比例為 50% 。若孩子在三級醫(yī)院門診康復(fù)產(chǎn)生 2500 元費用，扣除 100 元起付線，報銷金額為 (2500 - 100)×50% =1200 元，個人要支付 2500 - 1200 =1300 元。
住院報銷情況
- 一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，統(tǒng)籌基金支付 90%；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，若累計繳費年限達(dá)到男滿 30 年、女滿 25 年，統(tǒng)籌基金支付 90%，否則每減少一年，支付比例降低 3% 。比如在職職工小張孩子在一級醫(yī)院住院康復(fù)花費 10000 元，扣除 300 元起付線后，報銷金額為 (10000 - 300)×90% =8730 元，個人支付 10000 - 8730 =1270 元。若退休人員老王孩子在一級醫(yī)院住院康復(fù)，老王繳費年限符合條件，花費 8000 元，扣除 200 元起付線后，報銷金額是 (8000 - 200)×90% =7020 元，個人支付 8000 - 7020 =980 元。
- 二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員起付標(biāo)準(zhǔn) 600 元，統(tǒng)籌基金支付 88%；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，繳費年限達(dá)標(biāo)則統(tǒng)籌基金支付 90%，不達(dá)標(biāo)按規(guī)定降比例 。若在職人員小李孩子在二級醫(yī)院住院康復(fù)費用為 15000 元，扣除 600 元起付線后，報銷金額為 (15000 - 600)×88% =12672 元，個人支付 15000 - 12672 =2328 元。退休人員老趙孩子在二級醫(yī)院住院康復(fù)，老趙繳費年限達(dá)標(biāo)，花費 12000 元，扣除 400 元起付線后，報銷金額是 (12000 - 400)×90% =10440 元，個人支付 12000 - 10440 =1560 元。
- 三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元，統(tǒng)籌基金支付 85%；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn) 600 元，繳費年限達(dá)標(biāo)統(tǒng)籌基金支付 90%，不達(dá)標(biāo)降比例 。例如在職人員小趙孩子在三級醫(yī)院住院康復(fù)花費 20000 元，扣除 800 元起付線后，報銷金額為 (20000 - 800)×85% =16660 元，個人支付 20000 - 16660 =3340 元。退休人員老孫孩子在三級醫(yī)院住院康復(fù)，老孫繳費年限達(dá)標(biāo)，花費 18000 元，扣除 600 元起付線后，報銷金額是 (18000 - 600)×90% =15660 元，個人支付 18000 - 15660 =2340 元。
醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項目
像運(yùn)動療法、言語訓(xùn)練等納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項目，可按上述門診、住院比例報銷。但如果使用了醫(yī)保目錄外的康復(fù)項目或藥品等，則需全部自費。
海南東方職工醫(yī)保在兒童康復(fù)報銷上，門診與住院報銷比例和起付線因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級而不同，且退休人員和在職人員在部分情況有差異。家長們帶孩子進(jìn)行康復(fù)治療時，要提前了解就診醫(yī)院等級對應(yīng)的報銷政策，以及所采用的康復(fù)項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，以此來合理規(guī)劃費用支出，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
