2400元
2025年江蘇徐州針對(duì)門(mén)診特殊病種（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診特病”）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“分類保障、線上線下一體化”模式，涵蓋高血壓、糖尿病（“兩病”）、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等52種疾病，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例最高達(dá)75%，年度限額最高為2400元。
一、政策覆蓋范圍與核心機(jī)制
病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- “兩病”門(mén)診：高血壓、糖尿病患者年度限額為2400元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例50%，無(wú)起付線。
- 門(mén)診慢特病：惡性腫瘤、腎透析等病種報(bào)銷比例70%-90%，部分罕見(jiàn)病（如阿爾茨海默?。┘{入特病范圍。
費(fèi)用計(jì)算規(guī)則
- 甲類項(xiàng)目全額納入報(bào)銷，乙類先行自付10%-30%后按比例報(bào)銷，丙類自費(fèi)。
- 異地未備案結(jié)算的，報(bào)銷比例降低20%。
二、結(jié)算方式與操作流程
直接結(jié)算
- 本地就醫(yī)：持醫(yī)?？?電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或A/B級(jí)藥店實(shí)時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除自付部分。
- 異地就醫(yī)：備案后直接刷卡，未備案可憑票據(jù)回參保地手工報(bào)銷。
線上備案與審核
- 通過(guò)“徐州醫(yī)?！盇PP或小程序提交病歷、診斷證明，AI審核3個(gè)工作日內(nèi)完成。
- 長(zhǎng)期用藥患者可申請(qǐng)“特藥證”，享受定點(diǎn)藥店直付。
三、優(yōu)化措施與典型案例
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
簽約人員普通門(mén)診統(tǒng)籌限額提升至1800元，特病用藥優(yōu)先保障。
案例對(duì)比分析
案例類型 總費(fèi)用 政策內(nèi)費(fèi)用 自付比例 實(shí)際報(bào)銷額 高血壓（基層） 3000元 2400元 50% 1200元 惡性腫瘤（三甲） 8萬(wàn)元 6萬(wàn)元 25% 4.5萬(wàn)元
2025年徐州門(mén)診特病結(jié)算體系通過(guò)分級(jí)診療與數(shù)字化賦能顯著降低患者負(fù)擔(dān)，尤其是將“兩病”用藥保障與家庭醫(yī)生服務(wù)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)”。政策明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售，杜絕目錄外費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，確保參保人權(quán)益。
