可報(bào)銷，住院康復(fù)治療報(bào)銷比例達(dá)70%-90%，門診特殊病種報(bào)銷不低于50%。
云南曲靖職工醫(yī)保將老年康復(fù)治療納入報(bào)銷范圍，覆蓋住院、門診特殊病及慢性病等多種場(chǎng)景，具體政策根據(jù)治療類型、醫(yī)院等級(jí)和參保人身份（在職/退休）有所不同，需結(jié)合實(shí)際情況申請(qǐng)。
一、報(bào)銷范圍與條件
治療類型
- 住院康復(fù)：腦卒中、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換等需住院的康復(fù)治療，符合醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用。
- 門診特殊病：惡性腫瘤康復(fù)、帕金森病、重癥肌無力等17種特殊病門診費(fèi)用。
- 慢性病門診：高血壓、糖尿病等慢性病需長期康復(fù)管理的部分費(fèi)用。
限制條件
- 目錄內(nèi)項(xiàng)目：僅限國家及云南省醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如物理治療、運(yùn)動(dòng)療法）及甲/乙類藥品。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。
| 對(duì)比項(xiàng) | 住院康復(fù) | 門診特殊病康復(fù) |
|---|---|---|
| 報(bào)銷范圍 | 診療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)等 | 特定病種檢查及治療費(fèi)用 |
| 起付線（元） | 300-500（按醫(yī)院等級(jí)） | 無起付線 |
| 年度支付限額（元） | 與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算 | 單病種最高2萬-10萬 |
二、報(bào)銷比例與計(jì)算方式
住院報(bào)銷
- 在職職工：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%。
- 退休人員：各等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例再提高5%-10%。
- 計(jì)算公式：報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線）×報(bào)銷比例。
門診報(bào)銷
- 特殊病種：職工醫(yī)保報(bào)銷比例≥50%，退休人員提高至60%。
- 普通門診：2024年11月起，年度限額2000元，報(bào)銷比例50%-60%。
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職職工住院報(bào)銷比例 | 退休職工住院報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 95% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85% | 90% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80% | 85% |
三、辦理材料與流程
所需材料
- 醫(yī)保卡、身份證、診斷證明、費(fèi)用清單、康復(fù)治療計(jì)劃。
- 門診特殊病需額外提供《特殊病門診待遇認(rèn)定表》。
結(jié)算流程
- 住院：出院時(shí)直接刷卡結(jié)算，自付部分由個(gè)人承擔(dān)。
- 門診：持認(rèn)定表至定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，超出限額部分自費(fèi)。
云南曲靖職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)治療的覆蓋較為全面，但需注意治療項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)、醫(yī)院等級(jí)及身份類別對(duì)報(bào)銷比例的影響。建議參保人提前向定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局咨詢具體病種和流程，以確保合規(guī)享受待遇。
