4類核心材料

2025年甘肅蘭州申請(qǐng)門診慢特病需提交基礎(chǔ)身份材料、病種診斷證明、申請(qǐng)表及補(bǔ)充材料，線上線下均可辦理，材料齊全后7個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

一、基礎(chǔ)身份材料

1. 參保憑證

   • 醫(yī)?？?社保卡原件及復(fù)印件（需包含參保地、姓名、身份證號(hào)等關(guān)鍵信息）。
   • 身份證正反面復(fù)印件（未滿16周歲可提供戶口本本人頁(yè)復(fù)印件）。

2. 異地參保人員補(bǔ)充材料

   • 異地安置人員需提供異地安置證明（如居住證、房產(chǎn)證等）；
   • 長(zhǎng)期駐外人員需提供單位或社區(qū)出具的駐外證明。

二、病種診斷證明材料

1. 核心診斷依據(jù)

   • 住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案室公章，包含入院記錄、出院小結(jié)、主要檢查報(bào)告等）；
   • 門診病歷原件及復(fù)印件（近6個(gè)月內(nèi)的就診記錄，需明確診斷結(jié)論）；
   • 病理報(bào)告/檢查單（如腫瘤患者需提供病理活檢報(bào)告，糖尿病患者需提供血糖檢測(cè)單等）。

2. 病種對(duì)應(yīng)材料要求

   病種類型	必備材料	補(bǔ)充材料
   惡性腫瘤	病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告	放療/化療方案記錄
   糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）	血糖檢測(cè)單、并發(fā)癥診斷證明	近3個(gè)月用藥記錄
   冠心病	冠脈造影報(bào)告、心電圖	心臟超聲檢查結(jié)果
   慢性肝炎	肝功能化驗(yàn)單、病毒學(xué)檢測(cè)報(bào)告	肝穿刺活檢報(bào)告（必要時(shí)）

三、申請(qǐng)表及填報(bào)要求

1. 《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》

   • 可通過蘭州市醫(yī)保局官網(wǎng)或“蘭州醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)”小程序下載，需填寫以下內(nèi)容：
     • 個(gè)人基本信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等）；
     • 病種信息（選擇對(duì)應(yīng)病種名稱，填寫診斷日期）；
     • 申報(bào)類型（新申請(qǐng)/復(fù)審，復(fù)審需提供原審批單）。

2. 填報(bào)注意事項(xiàng)

   • 需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生簽字并加蓋科室公章；
   • 診斷日期需與病歷中首次確診時(shí)間一致，否則影響待遇生效時(shí)間。

四、其他補(bǔ)充材料

1. 特殊人群材料

   • 委托他人辦理時(shí)需提供授權(quán)委托書及受托人身份證復(fù)印件；
   • 退役軍人需提供退役軍人優(yōu)待證復(fù)印件（享受優(yōu)先辦理服務(wù)）。

2. 復(fù)審材料

   • 原《門診慢特病治療審批單》復(fù)印件；
   • 近6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查病歷及用藥記錄。

參保人員需確保材料真實(shí)完整，線上申請(qǐng)可通過“蘭州醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)”小程序上傳電子版材料，線下可到參保地醫(yī)保分中心或定點(diǎn)醫(yī)院提交紙質(zhì)材料。審核通過后，待遇自系統(tǒng)登記當(dāng)日起生效，逾期未提交復(fù)審材料將自動(dòng)暫停待遇。建議申請(qǐng)前通過0931-2660533咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局，確認(rèn)病種是否在最新目錄內(nèi)。