26種特殊病種納入保障范圍，最高年度支付限額10萬元

2025年青海海西州城鄉(xiāng)居民特殊病種醫(yī)保待遇覆蓋26種病種，分為一類（4種）和二類（22種），實行差異化報銷政策，包括起付線、報銷比例及年度支付限額，同時支持跨省異地直接結(jié)算，切實減輕患者門診醫(yī)療負擔。

一、特殊病種分類及范圍

1. 病種類別與具體名稱

• 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療。
• 二類病種（22種）：丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓。

二、醫(yī)保待遇支付政策

1. 一類病種待遇

• 起付線：不設(shè)起付線。
• 報銷規(guī)則：按全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策報銷，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接納入統(tǒng)籌基金支付。
• 年度最高支付限額：10萬元/人。

2. 二類病種待遇

三、就醫(yī)與結(jié)算管理

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)要求

需在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，一類病種按住院政策報銷，二類病種按門診分級比例報銷。

2. 異地就醫(yī)結(jié)算

• 支持跨省異地長期居住人員在當?shù)囟壖耙陨隙c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，無需回參保地報銷。
• 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種已納入跨省直接結(jié)算范圍，簡化異地就醫(yī)流程。

四、政策銜接與注意事項

1. 與“兩病”政策的區(qū)別

未納入特殊病種范圍的高血壓、糖尿病患者，可享受“兩病”門診用藥保障（不設(shè)起付線，三級醫(yī)院報銷50%，二級及以下70%，年度限額分別為400元、600元，同時患病可合并至1000元）。

2. 憑證與申請

需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診并辦理特殊病種認定手續(xù)，憑相關(guān)證明享受待遇，鼓勵通過線上渠道提交申請材料。

2025年青海海西州特殊病種居民醫(yī)保待遇通過分類保障、分級報銷及異地結(jié)算等措施，顯著提升了門診醫(yī)療費用的報銷力度，尤其是一類重特大疾病的高限額政策，為患者提供了堅實的醫(yī)療經(jīng)濟支持。參保居民可根據(jù)病種類型選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，合理規(guī)劃就醫(yī)，充分享受政策紅利。