500元/年
2025年寧夏銀川門診慢特?。ㄩT特病）的起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為500元/年，適用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。該標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷等方案分離，實(shí)行單獨(dú)核算，旨在優(yōu)化慢性病患者的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
一、政策背景與適用范圍
- 覆蓋病種：
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涵蓋39種門診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等，2025年新增0-6歲兒童孤獨(dú)癥，年度最高支付限額5萬(wàn)元。 - 適用人群：
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（含新農(nóng)合）需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案，職工醫(yī)保參保人員執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一病種目錄，起付線標(biāo)準(zhǔn)另行規(guī)定。
二、費(fèi)用結(jié)算與特殊情形
- 起付線計(jì)算規(guī)則：
- 年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，首次報(bào)銷扣除500元后，后續(xù)治療直接按比例結(jié)算。
- 乙類藥品及項(xiàng)目需先自付10%，剩余部分納入報(bào)銷范圍。
- 特殊病種豁免：
- 腎透析、苯丙酮尿癥等部分重癥治療不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。
- “兩病”門診（高血壓、糖尿?。┰诙?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消起付線，500元以內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷50%，超500元部分報(bào)銷60%。
三、與其他醫(yī)保待遇的銜接
| 項(xiàng)目 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 普通門診統(tǒng)籌 | 無(wú) | 基層機(jī)構(gòu)60%-70% | 380元 |
| 門特病 | 500元 | 70%-90%（按病種） | 2000元-5萬(wàn)元 |
| 住院報(bào)銷 | 200-700元 | 65%-90%（按醫(yī)院級(jí)別） | 10萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 大病保險(xiǎn) | 1萬(wàn)元 | 60%-70% | 無(wú)封頂線 |
本次調(diào)整通過差異化設(shè)計(jì)強(qiáng)化了對(duì)慢性病、重癥患者的保障力度，同時(shí)通過起付線分級(jí)平衡了基金可持續(xù)性與患者負(fù)擔(dān)。普通門診與門特病報(bào)銷方案的分離，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保功能，推動(dòng)“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療格局。建議參保人員及時(shí)辦理病種備案并關(guān)注年度限額變化，以充分享受醫(yī)保權(quán)益。
