上海職工醫(yī)保對康復(fù)科心肺康復(fù)項目的報銷比例為70%-90%
根據(jù)上海市現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工醫(yī)保參保人員接受心肺康復(fù)治療時，符合規(guī)定的診療項目及藥品費用可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，具體報銷比例因醫(yī)療機構(gòu)等級及費用類型而異。以下從政策依據(jù)、報銷范圍、申請流程等維度展開說明。
一、政策依據(jù)與報銷范圍
政策文件支持
上海市醫(yī)保局明確將心肺康復(fù)納入《上海市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，涵蓋運動療法、呼吸肌訓(xùn)練、心肺功能評估等核心項目。報銷項目清單
項目類別 可報銷項目示例 不可報銷項目示例 康復(fù)治療 運動療法、氧療、呼吸訓(xùn)練 美容性康復(fù)、非醫(yī)囑性健身服務(wù) 檢查檢驗 肺功能測試、心電圖監(jiān)測 非治療性基因檢測、高端影像檢查 藥品費用 支氣管擴張劑、抗凝藥物 保健類中成藥、進(jìn)口靶向藥 費用支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工年度內(nèi)累計起付線為1500元（2025年標(biāo)準(zhǔn)），超出部分按比例報銷。
封頂線：年度統(tǒng)籌基金支付上限為58萬元。
二、報銷比例與結(jié)算方式
醫(yī)療機構(gòu)等級差異
醫(yī)院等級 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 社區(qū)衛(wèi)生中心 90% 95% 二級醫(yī)院 85% 92% 三級醫(yī)院 70% 85% 個人賬戶與統(tǒng)籌基金聯(lián)動
個人賬戶支付：醫(yī)保卡內(nèi)余額可直接抵扣部分費用。
現(xiàn)金自付部分：未達(dá)起付線或超出封頂線的費用需個人承擔(dān)。
三、申請流程與材料要求
就診條件
需持醫(yī)保卡實名就診，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)診醫(yī)院。
轉(zhuǎn)診要求：跨區(qū)或跨級就診需提供《上海市醫(yī)保轉(zhuǎn)診單》。
材料清單
醫(yī)保卡、身份證原件
病史資料（如肺功能報告、心電圖）
醫(yī)生開具的康復(fù)治療計劃書
心肺康復(fù)的醫(yī)保報銷需符合臨床必要性及政策規(guī)范，建議就診前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)具體項目的編碼是否在目錄內(nèi)。職工可通過“隨申辦”APP查詢個人醫(yī)保賬戶余額及年度累計支付情況，確保治療費用及時結(jié)算。政策動態(tài)調(diào)整時，以上海市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)。
