部分符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目，職工醫(yī)?？梢詧?bào)銷。
在湖南張家界，職工醫(yī)保對于符合規(guī)定的兒童康復(fù)費(fèi)用是可以報(bào)銷的。職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。兒童康復(fù)項(xiàng)目若在該范圍內(nèi)，則可按規(guī)定報(bào)銷。但需注意，一些非功能性整形、矯形手術(shù)，體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容等費(fèi)用不納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
一、報(bào)銷條件
- 醫(yī)保狀態(tài)正常：參保職工需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)或停保期間發(fā)生的費(fèi)用無法報(bào)銷。例如，某職工因工作變動，醫(yī)保中斷繳費(fèi) 1 個(gè)月，在此期間孩子的康復(fù)費(fèi)用不能報(bào)銷。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：要在張家界市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行兒童康復(fù)治療。像張家界市人民醫(yī)院、永定區(qū)婦幼保健院等定點(diǎn)醫(yī)院，其康復(fù)科提供的符合規(guī)定服務(wù)可報(bào)銷。若前往非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，除危急重癥患者搶救外，費(fèi)用不予支付。
- 符合醫(yī)保目錄：康復(fù)項(xiàng)目、藥品、耗材需在湖南省職工醫(yī)保規(guī)定的目錄內(nèi)。比如常見的認(rèn)知語言訓(xùn)練、物理因子治療等若在目錄中，費(fèi)用可按比例報(bào)銷；而某些未經(jīng)批準(zhǔn)的新型康復(fù)療法可能不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
二、報(bào)銷比例
報(bào)銷比例會因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同而有所差異，具體如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 93% | 95% |
| 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 92% | 94% |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90% | 92% |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 85% | 87% |
| 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% | 82% |
例如，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，在職職工小張孩子的合規(guī)康復(fù)費(fèi)用為 10000 元，那么可報(bào)銷金額為 10000×90% = 9000 元；退休職工老王孩子同樣的費(fèi)用，可報(bào)銷 10000×92% = 9200 元 。
三、起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 200 元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1100 元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1600 元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50% 計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過 2000 元。
- 最高支付限額：住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道” 藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為 15 萬元。假設(shè)某職工孩子一年內(nèi)在三級醫(yī)院康復(fù)住院，總費(fèi)用 20 萬元，除去起付標(biāo)準(zhǔn) 1100 元后，剩余 198900 元，因超過最高支付限額 15 萬元，那么按 15 萬元進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。
四、門診與住院報(bào)銷情況
- 住院報(bào)銷：符合條件的兒童康復(fù)住院費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按相應(yīng)比例報(bào)銷。如上述報(bào)銷比例部分的例子，住院期間的康復(fù)治療、藥品等費(fèi)用，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)，都按比例報(bào)銷。
- 門診報(bào)銷：
- 普通門診：參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 70% 比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按 60% 比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按 60% 比例支付。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過 300 元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌最高支付限額 1500 元，退休人員普通門診統(tǒng)籌最高支付限額 2000 元。例如，在職職工小李孩子在二級醫(yī)院門診做康復(fù)治療，一年費(fèi)用 1000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，可報(bào)銷金額為（1000 - 200）×60% = 480 元，未超過最高支付限額。
- 門診慢特病：若兒童康復(fù)疾病符合門診慢特病范圍，在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按 80% 比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按 85% 比例支付。根據(jù)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、參保患者門診醫(yī)療需求等因素合理確定門診慢特病年度最高基金支付限額，適時(shí)調(diào)整。例如，若孩子患的某種康復(fù)疾病被認(rèn)定為門診慢特病，一年門診康復(fù)費(fèi)用 5000 元，在職職工可報(bào)銷 5000×80% = 4000 元 。
湖南張家界職工醫(yī)保對符合條件的兒童康復(fù)費(fèi)用提供了一定的報(bào)銷保障，參保人員在進(jìn)行兒童康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)了解清楚醫(yī)保政策，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
