在珠海，居民醫(yī)保參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療，報(bào)銷比例為 80%；若經(jīng)簽約門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)銷比例為 50%，年度支付限額合計(jì) 1500 元（含個(gè)人自付部分）。
在珠海，居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)的報(bào)銷情況，會(huì)因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同而有所差異。以下為您詳細(xì)介紹：
一、普通門診統(tǒng)籌
- 選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：參保居民在選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（一般為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)進(jìn)行心肺康復(fù)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)年度最高支付限額 。報(bào)銷比例為 80%。若簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議，報(bào)銷比例相應(yīng)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，即 85%。例如，在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行心肺康復(fù)治療，一次費(fèi)用為 500 元，符合報(bào)銷范圍，未簽家庭醫(yī)生協(xié)議，可報(bào)銷金額為 500×80% = 400 元；若簽了協(xié)議，則可報(bào)銷 500×85% = 425 元。
- 轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院：因病情需要，經(jīng)簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行心肺康復(fù)，門診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按 50% 的比例支付 ，支付限額合計(jì) 1500 元（含個(gè)人自付部分）。假設(shè)小李經(jīng)轉(zhuǎn)診到某三甲醫(yī)院進(jìn)行心肺康復(fù)，醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)康復(fù)費(fèi)用 3000 元，符合報(bào)銷范圍，其可報(bào)銷金額為 1500 元（3000×50%，但限額為 1500 元）。若費(fèi)用為 2000 元，則可報(bào)銷 2000×50% = 1000 元。
二、門診特定病種（若心肺康復(fù)符合相關(guān)門特病種規(guī)定）
- 中額費(fèi)用門診病種：若心肺康復(fù)治療項(xiàng)目被納入中額費(fèi)用門診病種范圍，支付比例為 60% 。年度支付限額根據(jù)具體病種有所不同，范圍在 1000 - 10000 元不等 。例如，某病種年度支付限額為 5000 元，患者在醫(yī)保年度內(nèi)符合該門特病種的心肺康復(fù)費(fèi)用為 8000 元，可報(bào)銷金額為 8000×60% = 4800 元（未超限額）；若費(fèi)用為 12000 元，可報(bào)銷金額為 5000×60% = 3000 元（按限額計(jì)算）。
- 高額費(fèi)用門診病種：若屬于高額費(fèi)用門診病種，支付比例為 80% 。年度支付限額同樣依據(jù)病種而定，范圍在 16500 - 77000 元不等 。比如某高額費(fèi)用門特病種年度限額為 30000 元，患者醫(yī)保年度內(nèi)符合條件的心肺康復(fù)費(fèi)用 25000 元，可報(bào)銷 25000×80% = 20000 元；若費(fèi)用為 40000 元，可報(bào)銷 30000×80% = 24000 元（按限額計(jì)算）。
三、住院情況（若因心肺康復(fù)需住院治療）
居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行心肺康復(fù)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的住院支付比例均為 90% 。但設(shè)有住院起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院 300 元，二級(jí)醫(yī)院 500 元，三級(jí)醫(yī)院 1000 元 （學(xué)生和未成年人一級(jí)醫(yī)院 150 元，二級(jí)醫(yī)院 250 元，三級(jí)醫(yī)院 500 元） 。以在二級(jí)醫(yī)院住院為例，住院費(fèi)用 8000 元，起付標(biāo)準(zhǔn) 500 元，可報(bào)銷金額為（8000 - 500）×90% = 6750 元。醫(yī)保年度內(nèi)連續(xù)參保繳費(fèi) 6 個(gè)月（含）以內(nèi)，年度最高支付限額 2 萬(wàn)元；連續(xù)參保繳費(fèi) 6 個(gè)月 - 1 年（含），年度最高支付限額 8 萬(wàn)元；連續(xù)參保繳費(fèi) 1 年以上或集中參保，年度最高支付限額 40 萬(wàn)元 。
珠海居民醫(yī)保在康復(fù)科心肺康復(fù)報(bào)銷方面，不同就醫(yī)場(chǎng)景報(bào)銷比例和限額各有規(guī)定。普通門診統(tǒng)籌在基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較高，轉(zhuǎn)診后比例和限額有變化；門診特定病種依病種類型區(qū)分報(bào)銷比例和限額；住院則按醫(yī)院等級(jí)統(tǒng)一比例，但有起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額限制。大家可根據(jù)自身實(shí)際就醫(yī)情況，了解對(duì)應(yīng)報(bào)銷待遇。
