部分兒童康復(fù)項(xiàng)目可以使用職工醫(yī)保報(bào)銷，但有諸多限制條件。在哈爾濱，職工醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)的報(bào)銷政策較為復(fù)雜。一般情況下，若兒童所患疾病符合醫(yī)保規(guī)定的特定病癥，且在指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，部分康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。并非所有的兒童康復(fù)項(xiàng)目都在報(bào)銷范圍內(nèi)，不同項(xiàng)目報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也有差異。

一、醫(yī)保報(bào)銷的總體原則

醫(yī)保報(bào)銷需遵循醫(yī)保目錄的規(guī)定，只有在《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》范圍內(nèi)的費(fèi)用，才有可能獲得報(bào)銷。就診醫(yī)院需為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則費(fèi)用難以報(bào)銷。

二、兒童常見康復(fù)疾病及報(bào)銷情況

1. 兒童孤獨(dú)癥：自 2023 年 10 月 1 日起，“兒童孤獨(dú)癥” 納入哈爾濱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病保障范圍，但暫未提及在職工醫(yī)保門診特殊疾病范疇。經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院或黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院出具診斷證明，具有康復(fù)適應(yīng)指征的兒童孤獨(dú)癥患者，在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院及哈爾濱市孤獨(dú)癥兒童定點(diǎn)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)治療，發(fā)生的政策范圍內(nèi)康復(fù)治療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)治療，醫(yī)保報(bào)銷比例為 80%；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診康復(fù)治療，報(bào)銷比例為 90%，年度最高支付限額 1.8 萬元。不過，這是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，職工醫(yī)保在這方面目前無此明確政策。若職工子女患孤獨(dú)癥在門診康復(fù)，大概率不能按此標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，但住院康復(fù)治療時(shí)，若符合住院報(bào)銷相關(guān)規(guī)定，部分費(fèi)用可能報(bào)銷 。
2. 其他疾病：對(duì)于如腦性癱瘓、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及骨折術(shù)后康復(fù)等情況，若在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療，且所用藥物、診療項(xiàng)目等符合醫(yī)保目錄，可按職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。一般而言，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，在職人員報(bào)銷 90%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%；退休人員報(bào)銷 93%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 7% 。但若是門診康復(fù)治療，通常只有納入門診慢性病或特殊疾病范圍的疾病，才可能享受相應(yīng)報(bào)銷政策，而目前常見兒童康復(fù)疾病納入職工醫(yī)保門診慢性病或特殊疾病的較少。

三、康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷差異

醫(yī)保對(duì)康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷有明確區(qū)分。評(píng)定類康復(fù)項(xiàng)目大多為自費(fèi)項(xiàng)目，例如一些針對(duì)兒童發(fā)育水平、功能狀態(tài)的評(píng)估測(cè)試。而治療類康復(fù)項(xiàng)目部分可報(bào)銷，像運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療等常見治療項(xiàng)目，若符合醫(yī)保限定支付條件，在規(guī)定療程內(nèi)可報(bào)銷。例如運(yùn)動(dòng)療法限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與平衡功能障礙患者，且一個(gè)疾病過程支付不超過規(guī)定時(shí)長(zhǎng) 。具體每個(gè)項(xiàng)目的報(bào)銷情況，可在就診醫(yī)院的醫(yī)保辦咨詢，或查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄。

在哈爾濱，職工醫(yī)保對(duì)于兒童康復(fù)的報(bào)銷存在諸多限制和具體要求。家長(zhǎng)若希望通過職工醫(yī)保報(bào)銷兒童康復(fù)費(fèi)用，需確認(rèn)孩子所患疾病及對(duì)應(yīng)的康復(fù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并了解清楚報(bào)銷流程和所需材料等。關(guān)注醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)調(diào)整，以便及時(shí)享受相關(guān)福利。