能報(bào)，住院康復(fù)按床日付費(fèi)（180-220元/天），門診康復(fù)按50%-60%比例報(bào)銷
內(nèi)蒙古通遼市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童的康復(fù)科治療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，具體分為住院康復(fù)和門診康復(fù)兩類情形。住院康復(fù)執(zhí)行按床日付費(fèi)政策，門診康復(fù)納入門診統(tǒng)籌或門診慢特病管理，需滿足參保、定點(diǎn)就醫(yī)及費(fèi)用合規(guī)等條件，通過直接結(jié)算或現(xiàn)金報(bào)銷方式享受待遇。
一、報(bào)銷條件與范圍
1. 適用人群
- 保障對(duì)象：通遼市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童（含新生兒及0-18周歲未成年人），特殊群體如低保家庭兒童、重度殘疾兒童等需額外提供相關(guān)證明。
- 參保要求：需正常繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用（2025年普通兒童個(gè)人繳費(fèi)400元，困難群體財(cái)政補(bǔ)貼后個(gè)人繳費(fèi)220元）。
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 住院康復(fù)：市域內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需具備殘疾兒童康復(fù)資質(zhì)）。
- 門診康復(fù)：基層定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，門診慢特病需指定二級(jí)及以上醫(yī)院。
3. 費(fèi)用范圍
| 類別 | 可報(bào)項(xiàng)目 | 不可報(bào)項(xiàng)目 |
|---|---|---|
| 住院康復(fù) | 康復(fù)評(píng)估、物理治療、作業(yè)治療、言語治療等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目 | 非康復(fù)類藥品、自費(fèi)耗材、超療程費(fèi)用 |
| 門診康復(fù) | 藥品、檢查、治療、耗材等與診斷相關(guān)的合規(guī)費(fèi)用 | 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、未備案異地就醫(yī)、美容類項(xiàng)目 |
二、報(bào)銷比例與限額
1. 住院康復(fù)（按床日付費(fèi)）
- 支付標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，不設(shè)起付線）：
- 一級(jí)醫(yī)院：180元/人/天
- 二級(jí)醫(yī)院：200元/人/天
- 三級(jí)醫(yī)院：220元/人/天
- 年度限額：與住院總費(fèi)用合并計(jì)算，最高18萬元/年。
2. 門診康復(fù)
- 普通門診統(tǒng)籌：起付線50元/年，報(bào)銷比例50%，年度封頂300元。
- 門診慢特病：起付線300元/年，報(bào)銷比例參照住院（一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)60%、三級(jí)55%），年度限額與住院共享18萬元。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 直接結(jié)算
- 流程：就診時(shí)出示社保卡或醫(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 適用場(chǎng)景：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診就醫(yī)。
2. 現(xiàn)金報(bào)銷
- 適用場(chǎng)景：急診未定點(diǎn)就醫(yī)、異地就醫(yī)（需提前備案）、系統(tǒng)故障等特殊情況。
- 所需材料：
- 原始收費(fèi)票據(jù)（6個(gè)月內(nèi)有效）、費(fèi)用明細(xì)清單
- 診斷證明書、病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）
- 監(jiān)護(hù)人身份證、兒童社?？般y行賬戶信息
四、特殊政策與注意事項(xiàng)
1. 困難群體傾斜
- 特困兒童：全額資助參保，康復(fù)費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，剩余部分由殘疾兒童康復(fù)救助資金補(bǔ)足。
- 低保/重度殘疾兒童：醫(yī)保報(bào)銷比例提高5%-10%，年度限額上浮20%。
2. 異地就醫(yī)
需通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例降低20%。
3. 家庭共濟(jì)支持
父母參加職工醫(yī)保且個(gè)人賬戶有余額的，可綁定“家庭共濟(jì)賬戶”，支付兒童康復(fù)自付費(fèi)用（含起付線、比例自付部分）。
兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷需嚴(yán)格遵循定點(diǎn)就醫(yī)、費(fèi)用合規(guī)、及時(shí)結(jié)算原則，建議家長就診前確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及報(bào)銷范圍，通過醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦獲取最新政策細(xì)則，確保待遇精準(zhǔn)享受。
