患者本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《寶雞市門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次以上門(mén)診病歷，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書(shū)，相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等材料。
在寶雞市，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，若要辦理門(mén)診特病，都需準(zhǔn)備一系列特定材料，以確保申請(qǐng)流程的順利進(jìn)行。以下為您詳細(xì)介紹所需材料內(nèi)容：
一、基礎(chǔ)身份憑證
在辦理門(mén)診特病時(shí)，清晰準(zhǔn)確的身份核實(shí)是首要環(huán)節(jié)?；颊呖蓮囊韵氯?lèi)憑證中任選其一，作為身份驗(yàn)證的依據(jù)：
- 有效身份證件：居民身份證是最常用的身份憑證，務(wù)必保證身份證處于有效期內(nèi)，信息清晰完整，無(wú)損壞、涂改跡象。若身份證遺失或正在補(bǔ)辦，臨時(shí)身份證在有效期內(nèi)同樣具備等同效力。
- 醫(yī)保電子憑證：參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、微信或支付寶的醫(yī)保電子憑證小程序等正規(guī)渠道激活醫(yī)保電子憑證。使用時(shí)，在相關(guān)辦理窗口出示醫(yī)保電子憑證二維碼或條形碼，由工作人員掃碼識(shí)別，快速完成身份確認(rèn)。
- 社會(huì)保障卡：社會(huì)保障卡集成了醫(yī)保功能與身份信息，參保人需攜帶已激活醫(yī)保功能的社保卡前往辦理地點(diǎn)。工作人員通過(guò)專(zhuān)用讀卡設(shè)備讀取卡內(nèi)信息，確認(rèn)參保人身份及醫(yī)保參保狀態(tài)。
二、《寶雞市門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
該申請(qǐng)表是申請(qǐng)門(mén)診特病待遇的核心材料之一，承載著患者的關(guān)鍵申請(qǐng)信息，其獲取與填寫(xiě)規(guī)范如下：
- 獲取方式：申請(qǐng)人可前往本市具備資質(zhì)和認(rèn)定能力的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？祁I(lǐng)取紙質(zhì)申請(qǐng)表；也可在線(xiàn)上通過(guò)寶雞醫(yī)保公眾號(hào)的相關(guān)模塊下載電子申請(qǐng)表，自行打印后填寫(xiě)。
- 填寫(xiě)要求：申請(qǐng)表中的各項(xiàng)信息需如實(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)?；颊叩男彰?、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)等基本信息務(wù)必與身份證件保持一致；申請(qǐng)病種欄需精確填寫(xiě)所患疾病的規(guī)范名稱(chēng)，與后續(xù)提供的病歷診斷一致；申請(qǐng)理由應(yīng)簡(jiǎn)要闡述病情的嚴(yán)重程度、對(duì)日常生活的影響以及申請(qǐng)門(mén)診特病待遇的必要性。填寫(xiě)完成后，需申請(qǐng)人本人簽字確認(rèn)，若為代辦，代辦人也需簽字并注明與申請(qǐng)人的關(guān)系。
三、疾病診療資料
詳實(shí)、準(zhǔn)確的疾病診療資料是證明患者符合門(mén)診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，主要涵蓋以下內(nèi)容：
- 住院病歷復(fù)印件：需提供近兩年內(nèi)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷復(fù)印件。住院病歷應(yīng)包含病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等關(guān)鍵部分。復(fù)印件需完整清晰，能全面反映患者的住院診療過(guò)程，且所有復(fù)印件均需加蓋出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章，以確保資料的真實(shí)性與有效性。
- 門(mén)診病歷：若無(wú)法提供充足的住院病歷資料，可提供兩次以上在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷作為補(bǔ)充。門(mén)診病歷需詳細(xì)記錄每次就診的時(shí)間、癥狀描述、醫(yī)生的診斷意見(jiàn)、開(kāi)具的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及處方等信息，同樣需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診公章。
- 診斷證明書(shū)：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書(shū)，應(yīng)明確注明患者所患疾病的名稱(chēng)、診斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)（若有）等關(guān)鍵信息。診斷證明書(shū)需有主治醫(yī)生及以上職稱(chēng)醫(yī)生的簽字，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷專(zhuān)用章或公章。
- 相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告：與申請(qǐng)病種直接相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告，如血液檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查（X 光、CT、MRI 等）片子及報(bào)告、病理檢查報(bào)告等。這些報(bào)告應(yīng)能有力支持疾病的診斷及病情評(píng)估，同樣需為近兩年內(nèi)的檢查結(jié)果，并確保報(bào)告的完整性與清晰度，加蓋檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的公章。
四、其他特殊材料（部分病種適用）
某些特定門(mén)診特病病種，除上述常規(guī)材料外，可能還需額外提供特殊材料以輔助認(rèn)定：
- 罕見(jiàn)病相關(guān)證明：對(duì)于如兒童苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥等罕見(jiàn)病，可能需要提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的基因檢測(cè)報(bào)告、疾病確診的權(quán)威專(zhuān)家意見(jiàn)等特殊證明材料，以明確疾病類(lèi)型及診斷的準(zhǔn)確性。
- 外傷原因說(shuō)明：因外傷導(dǎo)致的慢性疾病申請(qǐng)門(mén)診特病，如因工傷、交通事故等原因引起的后續(xù)慢性診療需求，需提供相關(guān)部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、工傷認(rèn)定決定書(shū)等材料，詳細(xì)說(shuō)明外傷的發(fā)生經(jīng)過(guò)、責(zé)任認(rèn)定情況，以界定醫(yī)療費(fèi)用的支付責(zé)任及申請(qǐng)資格。
- 其他保險(xiǎn)賠付情況說(shuō)明：若患者已在其他商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中獲得部分醫(yī)療費(fèi)用賠付，在申請(qǐng)寶雞市門(mén)診特病待遇時(shí)，需提供相關(guān)保險(xiǎn)的賠付清單、理賠決定書(shū)等材料，說(shuō)明已獲賠付的金額、項(xiàng)目及范圍，以便醫(yī)保部門(mén)準(zhǔn)確核算門(mén)診特病待遇的支付額度。
在辦理寶雞市 2025 年門(mén)診特病時(shí)，務(wù)必準(zhǔn)備齊全上述各類(lèi)材料，并確保材料的真實(shí)性、完整性與時(shí)效性。不同病種可能在材料要求上存在細(xì)微差異，建議申請(qǐng)人在申請(qǐng)前，提前咨詢(xún)負(fù)責(zé)門(mén)診特病鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，詳細(xì)了解所需材料清單及具體要求，避免因材料缺失或不符導(dǎo)致申請(qǐng)受阻，從而順利完成門(mén)診特病的辦理，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
