部分符合條件的青海黃南康復(fù)科兒童康復(fù)項(xiàng)目可以走職工醫(yī)保。
職工醫(yī)保報(bào)銷需滿足一定條件，其報(bào)銷范圍涵蓋符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。對于兒童康復(fù)項(xiàng)目而言，若想通過職工醫(yī)保報(bào)銷，需從以下幾個(gè)關(guān)鍵方面判斷：
一、項(xiàng)目是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)
醫(yī)保對康復(fù)治療的報(bào)銷范圍，通常包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復(fù)評定等多種康復(fù)治療項(xiàng)目。2019 年 1 月 1 日起，青海將 9 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目范圍，具體如下：
| 康復(fù)項(xiàng)目名稱 | 項(xiàng)目作用 |
|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 以康復(fù)治療為目的 |
| 偏癱肢體綜合訓(xùn)練 | 針對偏癱肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 |
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 助力腦癱兒童肢體康復(fù) |
| 截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 幫助截癱患者肢體康復(fù) |
| 作業(yè)療法 | 促進(jìn)患者功能恢復(fù) |
| 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 | 改善認(rèn)知知覺功能障礙 |
| 言語訓(xùn)練 | 針對言語功能進(jìn)行訓(xùn)練 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 緩解吞咽功能障礙 |
| 日常生活能力評定 | 評估患者日常生活能力 |
| 如果黃南康復(fù)科兒童康復(fù)項(xiàng)目屬于上述范圍內(nèi)，那么在符合其他條件的情況下，是有可能走職工醫(yī)保報(bào)銷的。但一些起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑等，不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。 |
二、就診醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
只有在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷。以青海省康復(fù)醫(yī)院為例，其設(shè)有兒童康復(fù)科，同時(shí)也是省、市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。在黃南，也有相應(yīng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，家長在選擇醫(yī)院時(shí)，需要確認(rèn)該醫(yī)院是否具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。若在非定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，一般情況下職工醫(yī)保無法報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
三、醫(yī)保報(bào)銷比例、起付線和封頂線規(guī)定
- 報(bào)銷比例：根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，報(bào)銷比例有所不同。在青海，職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例為，三級醫(yī)院報(bào)銷比例 85%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例 90%，一級醫(yī)院報(bào)銷比例 95%。例如，若兒童在黃南某二級定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，報(bào)銷比例可達(dá) 90%。而普通門診方面，不設(shè)起付線，在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職職工支付比例為 50%，退休人員支付比例為 60%；在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購藥的，在職職工支付比例為 60%，退休人員支付比例為 70% 。
- 起付線：住院報(bào)銷設(shè)有起付線標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院起付線 1500 元，二級醫(yī)院起付線 600 元，一級醫(yī)院起付線 100 元。這意味著患者在達(dá)到相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)后，才開始按照比例享受醫(yī)保報(bào)銷。
- 封頂線：門診慢特病中一類病種（如惡性腫瘤）按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線，年度限額 10 萬元；二類病種（如高血壓）職工報(bào)銷 80%，年度限額最高 5000 元。兒童康復(fù)若涉及相關(guān)病種，會受到相應(yīng)封頂線限制。
四、兒童身份及家庭醫(yī)保情況
- 若兒童本人參加了職工醫(yī)保（如父母為其購買了補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)保等特殊情況），且康復(fù)項(xiàng)目符合醫(yī)保報(bào)銷條件，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。若兒童未單獨(dú)參加職工醫(yī)保，但其父母有職工醫(yī)保，在符合規(guī)定的情況下，部分康復(fù)費(fèi)用也可以通過父母的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。
青海黃南康復(fù)科兒童康復(fù)部分項(xiàng)目在滿足醫(yī)保報(bào)銷范圍、定點(diǎn)醫(yī)院就診、符合報(bào)銷比例等相關(guān)規(guī)定，以及結(jié)合兒童身份和家庭醫(yī)保情況等條件下，可以走職工醫(yī)保報(bào)銷。在實(shí)際就醫(yī)前，建議家長詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦，以了解準(zhǔn)確的醫(yī)保政策和報(bào)銷流程 。
