2025年陜西寶雞門診特殊病種藥品目錄覆蓋情況說明
一、政策依據(jù)
2025年，陜西省及寶雞市門診特殊病種（含慢特病）藥品目錄覆蓋范圍主要依據(jù)國家2024年版醫(yī)保藥品目錄及陜西省特殊藥品管理規(guī)定執(zhí)行。其中，國家醫(yī)保目錄是基礎(chǔ)框架，陜西省在此基礎(chǔ)上調(diào)整特藥管理范圍，寶雞市則落實(shí)省級政策并細(xì)化本地實(shí)施細(xì)節(jié)。
二、覆蓋范圍的核心內(nèi)容
國家醫(yī)保目錄覆蓋
2025年起，陜西省統(tǒng)一執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》，新增91種藥品（含腫瘤、糖尿病、罕見病等領(lǐng)域），進(jìn)一步擴(kuò)大了門診特殊病種的用藥選擇。例如，腫瘤用藥（如依沃西單抗注射液）、罕見病用藥（如馬昔騰坦片、本維莫德乳膏）等均納入國家目錄，寶雞市參?；颊呖砂匆?guī)定享受報(bào)銷。陜西省特藥管理范圍
陜西省醫(yī)療保障局聯(lián)動(dòng)調(diào)整特殊藥品管理范圍，2025年將41個(gè)藥品納入特藥管理（如依沃西單抗注射液），同時(shí)調(diào)出9個(gè)藥品（如環(huán)孢素滴眼液（II））。特藥主要用于治療重特大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植、罕見?。?，需通過責(zé)任醫(yī)師評估、備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購買，實(shí)行“一站式”結(jié)算。寶雞市本地執(zhí)行細(xì)節(jié)
寶雞市門診慢特病藥品支付范圍不設(shè)置病種用藥限制，只要與申請認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（不含特藥）、診療項(xiàng)目范圍的藥品均可支付。特藥則按照陜西省特藥政策單獨(dú)管理，報(bào)銷比例不低于20%（納入大病保險(xiǎn)），且需通過定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)備案購藥。
三、特殊藥品的覆蓋與管理
特藥備案與購藥
參保患者需經(jīng)診斷需使用特藥的，向特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷資料（如病理診斷、基因檢測報(bào)告），經(jīng)責(zé)任醫(yī)師復(fù)核、醫(yī)保科審核后備案。備案后，可自主選擇在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購買，實(shí)行“一站式”結(jié)算。特藥目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
陜西省每年會(huì)根據(jù)國家醫(yī)保目錄調(diào)整及臨床需求，動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥管理范圍。2025年新增的特藥主要針對腫瘤、罕見病等重特大疾病，進(jìn)一步提升了門診特殊病種的用藥保障水平。
四、注意事項(xiàng)
- 門診慢特病待遇不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例報(bào)銷（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保比例不同），年度封頂納入統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。
- 異地就醫(yī)患者需提前備案，未備案的特藥費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 特藥目錄及報(bào)銷政策可能會(huì)根據(jù)國家及省級政策調(diào)整而變化，建議通過“陜西醫(yī)?！盇PP或?qū)氹u市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官網(wǎng)查詢最新信息。
2025年陜西寶雞門診特殊病種藥品目錄覆蓋國家醫(yī)保目錄及陜西省特藥管理范圍內(nèi)的藥品，并通過本地政策細(xì)化了用藥報(bào)銷規(guī)則，確保參?；颊吣軌颢@得必要的用藥保障。
