15萬元/年
2025年新疆塔城地區(qū)對門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）的年度累計報銷上限設(shè)定為15萬元，覆蓋參保職工及城鄉(xiāng)居民，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及參保類別差異化執(zhí)行。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法（2023修訂版）》，塔城地區(qū)結(jié)合地方財政承受能力與醫(yī)療費用增長水平，動態(tài)調(diào)整報銷限額。病種分類與費用范圍
納入報銷的門特病涵蓋35類，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等。報銷范圍僅限治療該病種直接相關(guān)的藥品、檢查及診療費用。表1：塔城地區(qū)2025年門特病病種分類與費用范圍
病種類別 典型病種示例 可報銷費用范圍 Ⅰ類（重大疾病） 惡性腫瘤、終末期腎病 藥品費+檢查費+診療費（含透析材料） Ⅱ類（慢性病） 糖尿病、高血壓Ⅲ級 藥品費+必要檢查費 Ⅲ類（特殊治療） 器官移植抗排異治療 免疫抑制劑及相關(guān)診療費
二、報銷比例與差異化標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異
一級、二級、三級醫(yī)院報銷比例分別為90%、85%、80%，起付線按醫(yī)院等級遞減設(shè)置。參保類型差異
參保職工與城鄉(xiāng)居民在同等條件下，職工醫(yī)保報銷比例上浮5%，年度累計上限統(tǒng)一為15萬元。表2：不同參保類型及醫(yī)院等級報銷比例對比
參保類型 一級醫(yī)院報銷比例 二級醫(yī)院報銷比例 三級醫(yī)院報銷比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 85% 80% 75% 職工醫(yī)保 90% 85% 80%
三、申請流程與特殊情形處理
資格認(rèn)定與材料提交
需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明，填寫《門特病待遇申請表》，由醫(yī)保部門審核備案后生效。跨年度結(jié)轉(zhuǎn)與封頂處理
年度內(nèi)未達(dá)到報銷上限的結(jié)余金額不結(jié)轉(zhuǎn)次年；超出15萬元部分，可納入大病保險二次報銷。困難群體傾斜政策
低保對象、特困人員等群體不設(shè)起付線，報銷比例上浮10%，年度累計上限同步提高至18萬元。
該政策通過精細(xì)化分層設(shè)計，在保障重大疾病患者醫(yī)療需求的同時，兼顧基金可持續(xù)性。參保人員需注意病種認(rèn)定時效性及費用合規(guī)性，以最大化享受醫(yī)保權(quán)益。
