直接結(jié)算為主、零星報銷為輔，智慧平臺全面覆蓋
2025年江西新余針對門診特殊?。ㄩT特）費用結(jié)算采取“一站式”直接結(jié)算為核心、特殊情況零星報銷為補充的模式，結(jié)合線上線下多渠道服務(wù)，實現(xiàn)高效便捷的醫(yī)療費用處理。
一、結(jié)算方式類型與適用范圍
直接結(jié)算（主流方式）
- 適用場景：本地或已備案的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，持社?？ɑ蛲ㄟ^刷臉認(rèn)證實時結(jié)算費用。
- 技術(shù)支撐：依托智慧醫(yī)?！按宕逋ā逼脚_，覆蓋全市77家村衛(wèi)生室及各級醫(yī)療機構(gòu)，支持刷臉支付與即時報銷。
- 支付比例：門特病政策范圍內(nèi)費用按住院報銷比例執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)70%以上，職工醫(yī)保達(dá)80%以上。
零星報銷（特殊情況）
- 適用情形：
- 醫(yī)保系統(tǒng)故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算（需醫(yī)院出具證明）；
- 特殊藥品需至指定藥廠或機構(gòu)購買（如抗排斥藥）；
- 未辦理異地備案且符合報銷條件的費用。
- 材料要求：醫(yī)療收費票據(jù)、費用清單、門特病認(rèn)定證明等，需在費用發(fā)生后1年內(nèi)提交申請。
- 適用情形：
二、異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
省內(nèi)異地結(jié)算
- 所有門特病費用納入按病種付費（DRG/DIP）管理，與本地報銷比例一致。
- 要求2025年底前實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用100%直接結(jié)算。
跨省異地結(jié)算
- 備案要求：需提前辦理異地就醫(yī)備案，覆蓋住院、普通門診及5類全國聯(lián)網(wǎng)門特?。ㄈ鐞盒阅[瘤、糖尿?。?。
- 直接結(jié)算范圍：政策范圍內(nèi)藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，報銷比例參照參保地標(biāo)準(zhǔn)。
| 結(jié)算方式 | 適用場景 | 所需材料 | 辦理時限 | 支付比例 |
|---|---|---|---|---|
| 直接結(jié)算 | 定點醫(yī)療機構(gòu)就診 | 社?？?刷臉認(rèn)證 | 即時 | 職工80%、居民70%以上 |
| 零星報銷 | 系統(tǒng)故障/特殊購藥渠道 | 票據(jù)、清單、證明 | 1年內(nèi) | 按政策審核后支付 |
| 特殊渠道結(jié)算 | 外配處方定點藥店 | 處方流轉(zhuǎn)平臺電子處方 | 即時 | 與醫(yī)療機構(gòu)一致 |
三、費用報銷比例與限額
門特病專項待遇
- 年度限額：癌癥患者5年內(nèi)年度限額2萬元，5年后降至1萬元；其他病種按目錄規(guī)定執(zhí)行。
- 報銷范圍：嚴(yán)格限定于國家基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
傾斜救助政策
對重特大疾病患者，在基本醫(yī)?；A(chǔ)上疊加醫(yī)療救助，最高報銷比例可達(dá)90%。
四、結(jié)算流程優(yōu)化
- 線上服務(wù)：通過“贛服通”等平臺實現(xiàn)門特病備案、費用查詢及電子處方流轉(zhuǎn)。
- 簡化手續(xù)：取消起付線，門特病認(rèn)定通過后即時享受待遇，無需二次審核。
- 容缺受理：允許補交材料，縮短辦理周期至15個工作日內(nèi)完成審核撥付。
2025年江西新余通過直接結(jié)算全覆蓋與智慧化服務(wù)升級，顯著提升門特病費用結(jié)算效率。參保人員需特別注意異地備案時效與材料完整性，避免因操作不當(dāng)影響報銷。政策強調(diào)“應(yīng)結(jié)盡結(jié)”原則，鼓勵優(yōu)先使用直接結(jié)算渠道，確保醫(yī)療費用合規(guī)、透明、高效處理。
