符合條件的ASD（孤獨(dú)癥譜系障礙） 患者可申請 門診特殊病種待遇，部分困難群體可疊加 大病救助。
在江蘇鹽城，ASD（孤獨(dú)癥譜系障礙） 屬于 門診特殊病種目錄 中的 兒童孤獨(dú)癥 類別，參保患者可按規(guī)定申請相關(guān)醫(yī)療保障待遇。若患者同時(shí)屬于 城鄉(xiāng)低收入家庭、特困供養(yǎng)人員 等困難群體，還可在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上申請 大病救助，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請條件
病種資格
- 需經(jīng) 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院 確診為 兒童孤獨(dú)癥（ASD），并提供 完整病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告等）。
- 疾病嚴(yán)重程度需符合 江蘇省門診特殊病種臨床標(biāo)準(zhǔn)，部分情況需 年度復(fù)審。
參保要求
- 已參加 鹽城市職工醫(yī)保 或 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且 參保狀態(tài)正常（連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月）。
- 異地參保人員需辦理 異地就醫(yī)備案，按鹽城本地政策執(zhí)行。
困難群體認(rèn)定
屬于 農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)三無人員、城鄉(xiāng)低收入家庭 等民政認(rèn)定的困難群體，可額外申請 大病救助。
二、申請材料與流程
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 患者身份證/戶口本、監(jiān)護(hù)人身份證（未成年人需提供）、社?？?醫(yī)保電子憑證。 醫(yī)療證明 二級及以上醫(yī)院出具的 疾病診斷證明（加蓋公章）、近3個(gè)月 檢查報(bào)告（如量表評估、影像學(xué)結(jié)果）。 困難群體附加材料 低保證、特困供養(yǎng)證、低收入家庭認(rèn)定證明等（非必需，僅困難群體提供）。 辦理流程
- 線上申請：通過 “江蘇醫(yī)保云APP” 或 鹽城市政務(wù)服務(wù)網(wǎng) 提交材料，填寫《門診特殊病種申請表》，上傳電子版證明文件，3個(gè)工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
- 線下申請：攜帶材料至 戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 或 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>，提交紙質(zhì)材料并填寫申請表，審核通過后次月生效。
注意事項(xiàng)
- 申請需在 確診后6個(gè)月內(nèi) 提交，逾期需補(bǔ)充說明理由。
- 每年可 變更1次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需通過醫(yī)保部門辦理備案。
三、報(bào)銷政策與待遇
門診特殊病種報(bào)銷
- 報(bào)銷比例：在 一級醫(yī)院 就診報(bào)銷 90%，二級醫(yī)院 報(bào)銷 80%，三級醫(yī)院 報(bào)銷 75%。
- 年度限額：按 兒童孤獨(dú)癥 病種標(biāo)準(zhǔn)，年度報(bào)銷限額為 8000-15000元（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)）。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)院 直接刷卡結(jié)算，無需事后報(bào)銷（急救等特殊情況除外）。
大病救助疊加政策
- 救助對象：城鄉(xiāng)低收入家庭、特困供養(yǎng)人員等困難群體。
- 報(bào)銷范圍：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病救助起付線（2025年標(biāo)準(zhǔn)為 1000元）的部分，按以下比例報(bào)銷：
- 1000-5000元：報(bào)銷 50%；
- 5000-10000元：報(bào)銷 60%；
- 10000元以上：報(bào)銷 70%。
四、常見問題
異地就醫(yī)
- 需提前通過 “鹽城醫(yī)保”APP 辦理 轉(zhuǎn)診備案，未備案者報(bào)銷比例降低 15%-20%。
- 急診就醫(yī)需在 3個(gè)工作日內(nèi) 補(bǔ)備案，按正常比例報(bào)銷。
材料補(bǔ)正
若審核未通過，需在 5個(gè)工作日內(nèi) 補(bǔ)充缺失材料（如診斷證明不清晰、檢查報(bào)告不全等），逾期需重新申請。
待遇有效期
門診特殊病種待遇 有效期1年，到期前30天需提交 復(fù)審材料（如近期病歷、病情評估報(bào)告）。
ASD患者 需先通過 門診特殊病種認(rèn)定 享受基本醫(yī)保報(bào)銷，困難家庭可疊加 大病救助。建議提前通過 鹽城市醫(yī)保局官網(wǎng) 或 “江蘇醫(yī)保云APP” 查詢最新政策，確保材料齊全，以便高效辦理。
