1500元
2025年河南省許昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診特殊慢性病（門特病）的起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1500元，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線部分按比例納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
一、政策背景與適用范圍
政策目標(biāo)
通過優(yōu)化門特病保障機(jī)制，減輕參保患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用效率。覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，含職工醫(yī)保參保人需按特定規(guī)則轉(zhuǎn)換適用標(biāo)準(zhǔn)。病種分類與標(biāo)準(zhǔn)
門特病分為重大疾病類與慢性病類，不同病種對(duì)應(yīng)差異化報(bào)銷比例與年度限額。例如，惡性腫瘤患者年度報(bào)銷限額可達(dá)10萬元，而糖尿病合并并發(fā)癥患者限額為3萬元。起付線動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)許昌市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金運(yùn)行情況及醫(yī)療費(fèi)用變化逐年評(píng)估調(diào)整，2025年較2024年上調(diào)5%，與居民人均可支配收入增長(zhǎng)同步。
二、具體報(bào)銷規(guī)則與對(duì)比
表1：2025年許昌市門特病起付線及報(bào)銷比例對(duì)比
| 病種類別 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 1500元 | 85% | 75% | 100,000 |
| 尿毒癥 | 1500元 | 90% | 80% | 80,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 1500元 | 95% | 85% | 150,000 |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 1500元 | 75% | 65% | 30,000 |
表2：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷差異
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例范圍 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 1500元 | 75%-95% |
| 二級(jí) | 1500元 | 65%-85% |
| 三級(jí) | 1500元 | 55%-75% |
三、申請(qǐng)流程與材料要求
資格認(rèn)定
參保人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后納入門特病管理。待遇享受
通過認(rèn)定后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按起付線標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例扣減個(gè)人自付部分。材料清單
表3：門特病申請(qǐng)材料清單材料類型 具體要求 診斷證明 須加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名 病歷資料 近6個(gè)月內(nèi)完整病歷記錄 檢查報(bào)告 影像學(xué)、病理學(xué)等關(guān)鍵報(bào)告原件 身份證明 參保人身份證及醫(yī)保卡復(fù)印件
四、政策銜接與特殊情形
多重保障疊加
符合條件的困難群體可同步享受醫(yī)療救助，起付線降低至500元，報(bào)銷比例提高5%-10%。跨年度費(fèi)用結(jié)算
未達(dá)到起付線的累計(jì)費(fèi)用不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，超出部分按自然年度累計(jì)計(jì)算。異地就醫(yī)規(guī)則
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門特病費(fèi)用，按許昌市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但起付線不因異地就醫(yī)上調(diào)。
該政策通過精細(xì)化分層保障，平衡了基金安全與患者需求，參保人需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院選擇與材料完整性以最大化權(quán)益。隨著醫(yī)療成本變化，未來起付線可能進(jìn)一步調(diào)整，建議定期查詢官方發(fā)布。
