合肥市門(mén)診慢特病覆蓋病種增至35種，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于80%，居民醫(yī)保不低于70%，年度支付限額最高達(dá)20萬(wàn)元。
2025年，安徽省合肥市對(duì)門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系進(jìn)行全面優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋范圍、提升報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程等措施，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)病種待遇資格與醫(yī)保賬戶(hù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。
（一）覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等35類(lèi)慢性病及特殊疾病，新增罕見(jiàn)病（如脊髓性肌萎縮癥）納入保障范圍。
報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為80%-85%，退休人員提高至85%-90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為70%-75%，困難群體（如低保對(duì)象）額外提高5%-10%。
年度限額：不同病種設(shè)置差異化支付限額，例如惡性腫瘤門(mén)診治療年度限額20萬(wàn)元，高血壓年度限額1.5萬(wàn)元，罕見(jiàn)病限額5萬(wàn)-10萬(wàn)元。
| 病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 85% | 75% | 200,000 |
| 糖尿病（合并并發(fā)癥） | 80% | 70% | 50,000 |
| 高血壓（三級(jí)） | 80% | 70% | 15,000 |
| 罕見(jiàn)病（如SMA） | 85% | 75% | 50,000-100,000 |
（二）結(jié)算流程優(yōu)化
線(xiàn)上直接結(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣減個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金與醫(yī)院直接結(jié)算剩余費(fèi)用。
異地就醫(yī)備案：異地安置參保人員可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，持電子憑證在異地開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需返回合肥申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。
零星報(bào)銷(xiāo)簡(jiǎn)化：因特殊情況未直接結(jié)算的費(fèi)用，可通過(guò)“皖事通”APP上傳票據(jù)影像資料，醫(yī)保部門(mén)線(xiàn)上審核后3個(gè)工作日內(nèi)撥付至個(gè)人銀行賬戶(hù)。
（三）資格認(rèn)定與動(dòng)態(tài)管理
待遇資格認(rèn)定：參保人員需通過(guò)“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交病歷、診斷證明等材料，醫(yī)保專(zhuān)家審核通過(guò)后自動(dòng)納入慢特病管理庫(kù)，有效期2年。
待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整：對(duì)病情穩(wěn)定且無(wú)需長(zhǎng)期治療的患者，醫(yī)保部門(mén)將逐步降低支付限額或退出待遇庫(kù)；對(duì)病情加重者，可重新申請(qǐng)更高限額病種待遇。
2025年的結(jié)算方式改革顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與公平性，通過(guò)數(shù)字化手段減少群眾跑腿次數(shù)，同時(shí)強(qiáng)化基金使用效率，確保有限資源精準(zhǔn)覆蓋真正需要長(zhǎng)期治療的患者群體。參保人員可通過(guò)官方渠道查詢(xún)病種目錄及報(bào)銷(xiāo)細(xì)則，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。
