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陜西商洛兒童康復(fù)項目在符合條件的情況下可通過職工醫(yī)保報銷。參保兒童需在具備“醫(yī)療康復(fù)”執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，費用按規(guī)定納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，具體報銷標準與醫(yī)療機構(gòu)等級、費用分段及項目類型相關(guān)。

一、報銷政策核心內(nèi)容

1. 適用對象

• 參保人群：商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（含在職職工及退休人員）的未成年子女，需通過父母或監(jiān)護人的職工醫(yī)保賬戶享受待遇。
• 資格條件：需符合醫(yī)療康復(fù)適應(yīng)癥（如腦癱、自閉癥、發(fā)育遲緩等），并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷確認需康復(fù)治療。

2. 項目范圍

納入醫(yī)保支付的26項醫(yī)療康復(fù)項目包括：

二、報銷標準與流程

1. 費用報銷規(guī)則

• 起付線：按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定，二級醫(yī)院首次住院600元，第二次350元，三次及以上250元；三級醫(yī)院起付線更高（具體以當?shù)刈钚抡邽闇剩?/li>
• 報銷比例：起付線以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬元） 內(nèi)的費用，按“分段計算、累加支付”原則報銷：
  • 3萬元以下：統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%；
  • 3萬-4萬元：統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；
  • 4萬-5萬元：統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%。
• 大額醫(yī)療補助：超過5萬元以上費用，由大額醫(yī)療補助基金支付90%，個人自付10%，年度最高補助限額為25萬元。

2. 就醫(yī)與結(jié)算流程

1. 定點就醫(yī)：選擇商洛市具備康復(fù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)（如商洛市中醫(yī)醫(yī)院、各縣區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科），需提前確認醫(yī)院是否在職工醫(yī)保定點名單內(nèi)。
2. 費用結(jié)算：
   • 本地就醫(yī)：出院時直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分，統(tǒng)籌基金報銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。
   • 異地就醫(yī)：需先辦理異地就醫(yī)備案，出院時全額墊付費用，后持病歷、費用清單、發(fā)票等材料到商洛市醫(yī)保經(jīng)辦中心申請手工報銷。
3. 所需材料：
   • 社會保障卡（或電子醫(yī)保憑證）、戶口本（證明親屬關(guān)系）；
   • 住院病歷、出院小結(jié)、康復(fù)治療計劃書；
   • 醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單。

三、注意事項

1. 限制條件

• 治療周期：部分項目有療程限制（如運動療法每月不超過30次），需按醫(yī)囑規(guī)范治療。
• 自費項目：超適應(yīng)癥范圍的康復(fù)訓(xùn)練、進口輔助器具等可能需全額自費，具體以醫(yī)院醫(yī)保辦審核為準。

2. 政策咨詢

可撥打商洛市醫(yī)保局電話 0914-2338613 或通過“商洛醫(yī)?！惫俜狡脚_查詢最新政策，避免因政策調(diào)整影響報銷。

兒童康復(fù)是提升患兒生活質(zhì)量的重要手段，商洛市職工醫(yī)保通過明確項目范圍與報銷標準，為參保家庭減輕經(jīng)濟負擔。建議家長在治療前與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦確認項目是否納入報銷、費用預(yù)估及備案要求，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。