最高8萬元
2025年湖南衡陽特殊門診最高支付限額按醫(yī)保類型和病種類型差異化設(shè)定，職工醫(yī)保年度最高5.4萬元（惡性腫瘤），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高8萬元（血友病等罕見病），“兩病”（高血壓、糖尿?。┖喜⑾硎苣甓认揞~960元，所有病種均不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用按比例報銷。
一、支付限額分類標準
1. 按醫(yī)保類型劃分
| 醫(yī)保類型 | 最高支付限額（年度） | 代表性病種 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 5.4萬元 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異 | 80%-85% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 8萬元 | 血友病、兒童腦癱（0-7歲） | 70% |
2. 按病種類型劃分
- 慢性病：高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥等，職工醫(yī)保年度限額1800元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1800元，“兩病”合并可享960元（高血壓360元+糖尿病600元）。
- 特殊疾病：尿毒癥透析（城鄉(xiāng)居民6萬元）、惡性腫瘤（職工5.4萬元），器官移植抗排異治療（職工/居民均5萬元）。
- 罕見病及專屬病種：小胖威利癥、苯丙酮尿癥（0-14歲），城鄉(xiāng)居民年度限額8萬元，職工醫(yī)保按特殊疾病標準執(zhí)行。
二、限額管理與使用規(guī)則
1. 限額計算方式
- 單病種限額：每個病種獨立設(shè)定年度限額，如職工醫(yī)保惡性腫瘤放化療5.4萬元、城鄉(xiāng)居民透析治療6萬元。
- 多病種疊加：同時患多種慢性病的參保人員，每增加1種病種，年度限額增加300元，最多疊加3種。
2. 結(jié)算與有效期
- 即時結(jié)算：在定點醫(yī)藥機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動扣減年度限額，合規(guī)費用直接報銷，無需墊付。
- 待遇有效期：慢性病1-2年，特殊疾病、罕見病可延長至3年，到期前30天需提交復(fù)查材料續(xù)評。
三、異地就醫(yī)限額政策
| 結(jié)算方式 | 限額執(zhí)行標準 | 覆蓋病種 |
|---|---|---|
| 異地直接結(jié)算 | 按衡陽本地限額標準執(zhí)行 | 國家跨省10種、省內(nèi)43種（含惡性腫瘤、透析） |
| 回參保地手工報銷 | 按年度限額全額申報 | 所有47種特殊病種 |
2025年衡陽特殊門診支付限額通過精細化分類，既保障了惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的高額費用需求，也通過“兩病”合并限額等政策減輕慢性病患者負擔(dān)，參保人員可通過“湘醫(yī)?！毙〕绦虿樵儗崟r限額使用情況，確保醫(yī)?；鸶咝Ь珳驶菁懊裆?。
