職工最高28萬元，居民最高16萬元
2025年四川南充市對門診特殊疾病醫(yī)保政策進行調(diào)整，職工與居民參保人員根據(jù)病種享受不同年度支付限額，職工特殊病最高28萬元，居民特殊病最高16萬元，不設起付標準，報銷比例和范圍進一步優(yōu)化，切實減輕參保患者醫(yī)療負擔。
一、門診慢特病政策總體框架
1. 政策背景與實施時間
2025年9月1日起，南充市正式執(zhí)行《南充市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》，將門診慢性病與門診特殊疾病統(tǒng)一規(guī)范管理，依據(jù)國家和四川省相關文件結合本地實際制定。
2. 病種范圍與分類
南充市門診慢特病共納入62種疾病，分為門診慢性病（33種） 和門診特殊疾?。?9種）。門診慢性病指診斷明確、需長期門診藥物治療的疾病；門診特殊疾病指病情穩(wěn)定后仍需門診長期治療的疾病。
3. 報銷基本原則
- 門診慢性病：職工和居民均不設起付標準，報銷比例60%。
- 門診特殊疾病：職工和居民均不設起付標準，按住院政策報銷。
- 多種慢特病可同時申報，按就高原則享受待遇，累計報銷不超過個人統(tǒng)籌基金最高支付限額。
二、門診慢特病封頂線與報銷標準
1. 職工門診慢特病封頂線
| 病種類別 | 年度支付限額（元） |
|---|---|
| 門診慢性病 | 1000、1500、4800 |
| 門診特殊疾病 | 4800、7200、12000、280000 |
2. 居民門診慢特病封頂線
| 病種類別 | 年度支付限額（元） |
|---|---|
| 門診慢性病 | 600、1000、2400 |
| 門診特殊疾病 | 2880、4800、7680、160000 |
3. 報銷比例與支付范圍
- 門診慢性病：不分甲乙類藥品，報銷比例統(tǒng)一為60%。
- 門診特殊疾病：按住院政策報銷，具體比例參照住院標準。
- 報銷范圍限于定點醫(yī)療機構診治已認定病種的醫(yī)療費用，且符合醫(yī)保目錄和臨床診療規(guī)范。
三、特殊情形與管理規(guī)則
1. 病種調(diào)整與待遇銜接
- 部分原有病種按全省統(tǒng)一要求調(diào)整至慢性病或特殊病類別，已認定人員按原標準繼續(xù)享受待遇。
- 被調(diào)出病種目錄的，不再新增認定，原已認定人員待遇延續(xù)。
- 慢性病與特殊病病種發(fā)生變化的，按新標準執(zhí)行。
2. 多病種與疊加報銷
患有多種門診慢特病的人員，可同時申報，費用合并計算，但年度累計報銷不超過個人統(tǒng)籌基金最高支付限額。
南充市2025年門診特殊病種封頂線政策通過分類設定支付限額、優(yōu)化報銷規(guī)則，實現(xiàn)對不同參保人群和病種的精準保障，進一步提升了醫(yī)?；鹗褂眯?，為患者提供更穩(wěn)定的醫(yī)療費用支持。
