符合條件的康復科疼痛康復費用可按規(guī)定納入職工醫(yī)保報銷范圍。
在廣東佛山，職工醫(yī)保參保人接受康復科疼痛康復治療時，需根據(jù)治療場景（門診或住院）、是否屬于門診特定病種等條件確定報銷資格。普通門診和住院的疼痛康復費用按不同標準報銷，門診特定病種患者可享受更高比例和年度限額。
一、報銷條件與適用范圍
1. 基本條件
- 參保狀態(tài)：正常繳納職工醫(yī)保，且在定點醫(yī)療機構就診。
- 醫(yī)療目錄：治療項目需符合《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，如物理因子治療、關節(jié)松動術等；藥品需在醫(yī)保藥品目錄內（甲類100%納入，乙類自付5%后納入）。
2. 門診與住院場景差異
| 場景 | 適用情況 | 報銷前提 |
|---|---|---|
| 普通門診 | 輕度疼痛康復（如肌肉勞損理療） | 無起付線，年度限額在職職工2723元、退休職工2996元，需在定點機構就診。 |
| 門診特定病種 | 慢性疼痛（如強直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥康復） | 需先完成門特病種認定（如提供病歷、影像學報告），認定后納入報銷。 |
| 住院 | 術后康復或重度疼痛（如骨折后功能恢復） | 需符合住院標準，起付線一級醫(yī)院250元、三級醫(yī)院1000元，年度限額最高57.5萬元（連續(xù)參保滿12個月）。 |
3. 門診特定病種（門特）覆蓋范圍
- 常見疼痛相關病種：強直性脊柱炎、腦血管疾病后遺癥、慢性腎功能不全（非透析治療） 等，具體可通過“粵醫(yī)保”小程序查詢。
- 康復項目：關節(jié)松動術、運動療法、物理因子治療等直接關聯(lián)病種康復的項目納入報銷。
二、報銷比例與限額
1. 門診報銷比例
| 醫(yī)療機構級別 | 普通門診 | 門診特定病種（一類） | 門診特定病種（二、三類） |
|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 60%-75% | 95% | 85% |
| 二級 | 55%-70% | 90% | 80% |
| 三級 | 50%-65% | 90%（精神病種85%） | 75% |
2. 住院報銷比例
- 起付線以上費用：一級醫(yī)院90%-97%，二級醫(yī)院87%-92%，三級醫(yī)院85%-95%；退休職工比例比在職高3%-10%。
- 年度限額：連續(xù)參保滿12個月后，在職職工57.5萬元，退休職工63.3萬元，超限額部分可由大病保險按90%-95%報銷。
三、報銷流程
1. 門診報銷
- 普通門診：持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構直接結算，自費部分由個人支付，報銷部分實時到賬。
- 門診特定病種：
- 認定：到三級定點醫(yī)院提交病歷、檢查報告（如MRI、HLA-B27檢測）申請門特病種。
- 選點：通過“粵醫(yī)保”小程序選定1-3家定點醫(yī)療機構。
- 結算：在選定機構就診，費用直接按門特比例報銷。
2. 住院報銷
辦理住院手續(xù)時出示醫(yī)保憑證，出院時醫(yī)院直接結算，個人支付起付線及自付部分，統(tǒng)籌基金支付剩余費用。
四、注意事項
1. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報銷比例降低20%；備案后在異地定點機構按佛山同級別醫(yī)院比例報銷。
2. 材料要求
門特認定需提供：疾病診斷證明、影像學報告（如CT、MRI）、治療方案等；住院報銷需留存費用清單、出院小結。
3. 不予報銷情形
非醫(yī)保目錄內項目（如美容性康復）、非定點機構就診（急救除外）、未辦理門特認定的慢性病門診費用。
職工醫(yī)保參保人應根據(jù)自身病情選擇門診或住院治療，門診特定病種患者需及時完成認定以享受更高報銷待遇。就診前確認醫(yī)療機構是否為定點機構，并保留相關憑證以便順利報銷。
