不合理費用被拒付，患者實際負擔可能減輕。
針對湖南湘潭檢查過度服藥是否昂貴的問題，其核心在于相關費用是否屬于合理醫(yī)療支出。湘潭市醫(yī)保部門通過專家評審、智能監(jiān)管及DRG付費改革等措施，對過度檢查、過度治療、違規(guī)用藥等行為進行嚴格審查和管控，對于認定的不合理費用，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?，甚至已發(fā)生拒付案例，這有助于遏制醫(yī)療機構的逐利沖動，從源頭上控制患者不必要的支出，從而降低患者的實際經濟負擔。
一、監(jiān)管機制與費用控制
專家評審制度：自2014年起，湘潭市醫(yī)保局即聘請省市級醫(yī)療專家組成評審庫，對醫(yī)保病歷進行定期審查，重點識別過度檢查、過度治療、自立名目收費等違規(guī)行為 。這一制度為判定醫(yī)療行為合理性提供了專業(yè)依據(jù)，確保醫(yī)?；鸩粸椴槐匾召I單 。
智能化實時監(jiān)管：從2017年開始，湘潭市建立了智能化醫(yī)保管理體系，工作人員可通過網絡和手機對定點醫(yī)療機構進行遠程實時監(jiān)管，有效保障醫(yī)保基金的規(guī)范使用，及時發(fā)現(xiàn)并干預潛在的過度醫(yī)療風險 。
DRG付費改革：自2023年10月起施行的《湘潭市DRG付費監(jiān)督管理暫行辦法》明確規(guī)定，對過度醫(yī)療、違規(guī)收費等行為涉及的金額將按規(guī)定計算處理 。DRG付費模式旨在通過打包付費，促使醫(yī)院主動優(yōu)化診療流程、降低成本，從根本上減少過度醫(yī)療的動力，使患者受益 。
二、費用影響與患者負擔
醫(yī)保拒付案例：歷史數(shù)據(jù)顯示，湘潭市曾因審查出違規(guī)行為而拒付相關醫(yī)療費用達300余萬元 。這表明監(jiān)管措施已產生實際效果，將不合理成本擋在醫(yī)保支付和患者自付之外。
患者自付費用構成：患者最終承擔的費用取決于醫(yī)保報銷政策、是否涉及違規(guī)項目以及醫(yī)院的定價。對于被認定為過度檢查或過度服藥的部分，醫(yī)保不予報銷，理論上應由醫(yī)療機構承擔，但實際中可能影響患者對總賬單的感知。湖南省有明確的醫(yī)療救助辦法，規(guī)定到非協(xié)議機構或無正當理由轉診的費用、保健整形費用等不予救助 。
價格調整與結構優(yōu)化：湘潭市在2022年11月完成了新一輪醫(yī)療服務價格調整，重點優(yōu)化了體現(xiàn)技術勞務價值的服務價格 。這表明政策導向是調整費用結構，而非單純漲價，旨在抑制藥品、耗材等易產生過度醫(yī)療領域的費用增長。
下表對比了不同監(jiān)管措施對湖南湘潭檢查過度服藥費用的影響：
監(jiān)管措施 | 實施主體/方式 | 對費用的直接影響 | 對患者負擔的潛在影響 | 政策依據(jù)/案例 |
|---|---|---|---|---|
專家評審 | 醫(yī)保局組織醫(yī)療專家 | 識別并拒付過度檢查、過度治療、違規(guī)用藥費用 | 降低患者因不合理醫(yī)療產生的自付費用 | 拒付300余萬元案例 |
智能實時監(jiān)控 | 醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng) | 實時預警，防止過度醫(yī)療行為發(fā)生 | 從源頭避免產生不必要的費用 | 2017年起實施 |
DRG付費改革 | 按疾病診斷相關分組打包付費 | 醫(yī)院需自負盈虧，主動控制成本，減少過度醫(yī)療 | 促使醫(yī)院提供性價比更高的服務，長期看降低住院費用 | 2023年10月施行 , 省局解讀 |
醫(yī)療服務調價 | 政府調整價格結構 | 提高技術勞務價值，降低藥品耗材依賴 | 優(yōu)化費用結構，減少易產生過度醫(yī)療領域的支出 | 2022年11月調整 |
湖南湘潭針對檢查過度服藥等問題已建立起多層次的監(jiān)管體系，通過拒付不合理費用、智能監(jiān)控和支付方式改革等手段，致力于控制醫(yī)療成本，其目標是減輕而非加重患者負擔，患者最終支付的費用是否“貴”，關鍵在于所接受的服務是否被認定為必要且合規(guī)。
