廣西南寧居民醫(yī)保參保人在符合條件的情況下，骨科康復(fù)費(fèi)用可以報(bào)銷。
廣西南寧居民醫(yī)保報(bào)銷范圍限政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，即國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍，簡稱 “醫(yī)保目錄”。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的，可按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，屬于醫(yī)保目錄范圍外的，醫(yī)保不予報(bào)銷。下面從門診和住院兩方面為您介紹骨科康復(fù)的醫(yī)保報(bào)銷情況。
一、門診報(bào)銷情況
（一）普通門診
- 報(bào)銷限額與比例：普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，年度限額為 300 元 / 年?人 。參保人在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例有所不同，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為 65%，每日報(bào)銷限額（不含一般診療費(fèi)）150 元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 75%，每日報(bào)銷限額 100 元，且門診統(tǒng)籌支付一般診療費(fèi) 13 元 / 人次，個(gè)人負(fù)擔(dān) 2 元 / 人次 ；一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報(bào)銷比例 85%，每日報(bào)銷限額 70 元，門診統(tǒng)籌支付一般診療費(fèi) 7 元 / 人次，個(gè)人負(fù)擔(dān) 1 元 / 人次。
- 簽約要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的村級(jí)衛(wèi)生室可直接作為參保人員門診醫(yī)療統(tǒng)籌服務(wù)點(diǎn)，無需辦理門診醫(yī)療統(tǒng)籌簽約手續(xù)。參保人員也可選定一家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診醫(yī)療統(tǒng)籌服務(wù)點(diǎn)，年度內(nèi)首次在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇前，需在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診醫(yī)療統(tǒng)籌簽約手續(xù)。在非門診醫(yī)療統(tǒng)籌服務(wù)點(diǎn)發(fā)生的門診費(fèi)用不能報(bào)銷，且門診醫(yī)療統(tǒng)籌服務(wù)點(diǎn)簽約手續(xù)為一年一定，中途不予變更。
（二）門診特殊慢性病
若因骨科疾病導(dǎo)致符合門診特殊慢性病范疇（如一些慢性骨關(guān)節(jié)病等被納入當(dāng)?shù)亻T診特殊慢性病目錄的情況），報(bào)銷比例如下表：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 特殊病種基金支付比例 | 其他病種基金支付比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 85% | 80% |
| 二級(jí) | 75% | 65% |
| 市三級(jí) | 70% | 50% |
| 自治區(qū)三級(jí) | 65% | 50% |
| 特殊病種是指慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等 3 個(gè)病種；其他病種是指除了特殊病種外的門診特殊慢性病病種。 |
（三）部分特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付
如果在骨科康復(fù)中使用到符合條件的療程費(fèi)用較高、臨床路徑明確、臨床可替代性不高的特殊藥品，不設(shè)基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按 50% 比例報(bào)銷，報(bào)銷限額為 4 萬元 / 年 。
二、住院報(bào)銷情況
（一）一般住院報(bào)銷
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的骨科康復(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基金起付標(biāo)準(zhǔn)（年內(nèi)第一次住院） | 基金起付標(biāo)準(zhǔn)（年內(nèi)第二次及以上住院） | 基金支付比例 | 床位費(fèi)基金支付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 100 元 | 100 元 | 90% | 20 元 / 床?日 |
| 二級(jí) | 300 元 | 200 元 | 75% | |
| 三級(jí) | 600 元 | 300 元 | 60% | |
| 自治區(qū)三級(jí) | 600 元 | 300 元 | 55% | |
| 使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付 15％、30％后，再按上表規(guī)定支付。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。 |
（二）康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)
- 病種范圍：腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復(fù)治療的參?；颊?，主要診斷符合《按床日付費(fèi)康復(fù)疾病診斷目錄》 。但異地就醫(yī)人員暫不納入康復(fù)住院按床日付費(fèi)范圍。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 付費(fèi)及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：南寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按自治區(qū)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？祻?fù)治療住院天數(shù)超過 365 天的參照 181 - 365 天康復(fù)床日付費(fèi)丙級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的 90% 執(zhí)行，病例數(shù)實(shí)行總量控制，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合確定原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的 5%。康復(fù)床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療費(fèi)用總額（含參保人員支付部分）。參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)金額結(jié)算康復(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定的普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一天按 “康復(fù)床日住院” 類別出入院的，或參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按 “普通住院” 出院，同一天再按 “康復(fù)床日住院” 辦理入院的，視為連續(xù)住院，只負(fù)擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 。參保人員跨年度進(jìn)行康復(fù)住院治療或到不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)住院治療的，在第二年治療或后續(xù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)須再次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。對于部分疑難、復(fù)雜，費(fèi)用極大的病例列入特殊病例管理，根據(jù)基金結(jié)余情況予以適當(dāng)補(bǔ)償，最高不超過按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，此類特殊病例數(shù)實(shí)行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的 5% 。
廣西南寧居民醫(yī)保對于骨科康復(fù)費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等符合規(guī)定的情況下給予一定比例報(bào)銷，門診和住院報(bào)銷各有其具體標(biāo)準(zhǔn)和流程。參保居民在進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，可提前了解自身就醫(yī)情況對應(yīng)的報(bào)銷政策，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
