2025年山西晉中特殊病種退休人員報(bào)銷政策要點(diǎn)
1. 適用范圍
涵蓋晉中市職工醫(yī)保（含退休人員）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含退休人員）的特殊疾病門診待遇，其中特殊疾病主要指納入門診慢特病管理的病種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、糖尿病、高血壓等慢性病及部分重大疾?。?/p>
2. 病種范圍
- 統(tǒng)一病種：2025年起，山西省統(tǒng)一將46種疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病范圍（包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥、高血壓伴嚴(yán)重并發(fā)癥等），晉中市職工醫(yī)保同步執(zhí)行該病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 免復(fù)審病種：晉中市增加腎病綜合征（原發(fā)性）、癲癇、慢性骨髓炎、炎癥性腸病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等8個(gè)病種為“門診慢特病免復(fù)審病種”，退休人員取得資格后無需定期復(fù)審。
3. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：
按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分：一類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如省級(jí)三甲醫(yī)院），退休人員統(tǒng)籌基金支付55%；二類收費(fèi)價(jià)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市級(jí)三甲醫(yī)院），退休人員支付60%；三類收費(fèi)價(jià)格及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院），退休人員支付65%。
需注意：特殊疾病中的惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，門診報(bào)銷比例維持90%（高于普通門診比例，具體以參保地最新規(guī)定為準(zhǔn)）。 - 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
符合政策規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鹬Ц?strong>70%（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）；乙類項(xiàng)目（如部分高價(jià)藥品、耗材）需按住院政策先行自付一定比例（如10%-30%，具體以藥品目錄為準(zhǔn)）。
4. 支付限額
- 職工醫(yī)保：
普通門診慢特病年度支付限額由各市確定（如2023年晉中市職工門診慢特病年度限額為2000-5000元，具體以參保地當(dāng)年公布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)），支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、尿毒癥透析）的年度支付限額更高（如部分地區(qū)尿毒癥透析年度限額為5-10萬元），具體以病種為準(zhǔn)。 - 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
限額支付病種可同時(shí)申請(qǐng)多種，但只能享受其中最高的一種疾病限額（如同時(shí)患有糖尿病和高血壓，取兩者中較高的限額）。
5. 就醫(yī)與結(jié)算
- 異地就醫(yī)：
已取得晉中市門診慢特病資格的退休人員，在中部城市群（太原、晉中、忻州等）內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)，無需辦理異地備案手續(xù)，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，只需支付個(gè)人承擔(dān)部分。
跨中部城市群異地就醫(yī)需提前辦理備案，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如晉中市退休人員在異地三級(jí)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例仍為65%）。 - 直接結(jié)算：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，退休人員需持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，符合規(guī)定的費(fèi)用直接報(bào)銷，無需事后申請(qǐng)。
6. 注意事項(xiàng)
- 互斥病種：同一部位、治療手段基本相同的病種（如高血壓伴糖尿病與單純糖尿?。蛎黠@不能同時(shí)罹患的病種（如惡性腫瘤與良性腫瘤），不重復(fù)享受待遇。
- 材料要求：門診慢特病資格認(rèn)定需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷或門診病歷（如診斷證明、檢查報(bào)告），不得強(qiáng)制要求本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑證。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：2025-2027年山西省各市逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)，晉中市具體標(biāo)準(zhǔn)以參保地醫(yī)保部門當(dāng)年公布的信息為準(zhǔn)。
