可以
廣西梧州職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受骨科康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。具體報(bào)銷(xiāo)需滿(mǎn)足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合規(guī)等條件，報(bào)銷(xiāo)比例與就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用類(lèi)型（門(mén)診或住院）及參保人員身份（在職或退休）相關(guān)。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在梧州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用（急診除外）不予報(bào)銷(xiāo)。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
治療項(xiàng)目范圍
- 納入報(bào)銷(xiāo)：符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》的骨科康復(fù)項(xiàng)目，如康復(fù)理療、功能訓(xùn)練、換藥等醫(yī)療性康復(fù)服務(wù)。
- 不予報(bào)銷(xiāo)：非治療性項(xiàng)目（如保健按摩）、自費(fèi)藥品及超出醫(yī)保限價(jià)的醫(yī)用材料。
二、門(mén)診與住院報(bào)銷(xiāo)政策
1. 門(mén)診康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
- 起付線：2000元（超過(guò)該金額的費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例（在職/退休）：
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：50%-85% / 55%-95%
- 二級(jí)醫(yī)院：55% / 65%
- 三級(jí)醫(yī)院：50%-65% / 55%-75%
- 年度限額：在職職工2000-5000元，退休人員2500-5500元。
2. 住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
- 起付線：首次住院三級(jí)醫(yī)院600-800元、二級(jí)醫(yī)院400-600元、一級(jí)醫(yī)院200-300元；第二次及以后住院起付線減半。
- 報(bào)銷(xiāo)比例（在職/退休）：
- 一級(jí)醫(yī)院：90%-97% / 93%-98%
- 二級(jí)醫(yī)院：87%-90% / 92%-95%
- 三級(jí)醫(yī)院：85%-90% / 90%-93%
- 年度限額：40萬(wàn)-60萬(wàn)元，超限額部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)支付。
三、費(fèi)用結(jié)算與注意事項(xiàng)
1. 直接結(jié)算流程
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅需支付自付部分（起付線、自費(fèi)項(xiàng)目等）。
2. 零星報(bào)銷(xiāo)要求
因特殊情況未直接結(jié)算的，需在費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)提交診斷證明、費(fèi)用票據(jù)、社保卡復(fù)印件等材料至醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
3. 不同身份報(bào)銷(xiāo)差異表
| 項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休職工 |
|---|---|---|
| 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 | 50%-85%（按醫(yī)院級(jí)別遞增） | 55%-95%（比在職高5%-10%） |
| 住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 85%-97%（按醫(yī)院級(jí)別遞增） | 90%-98%（比在職高3%-5%） |
| 年度支付限額 | 門(mén)診2000-5000元，住院40-60萬(wàn) | 門(mén)診2500-5500元，住院40-60萬(wàn) |
四、特殊情況說(shuō)明
門(mén)診慢特病康復(fù)
如因骨折術(shù)后康復(fù)等納入門(mén)診特殊慢性病管理的，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)（85%-93%），年度起付線300-500元。
異地就醫(yī)管理
跨省就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案者報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%；省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
參保人員在接受骨科康復(fù)治療前，建議向就診醫(yī)院醫(yī)保辦或梧州市醫(yī)療保障局（咨詢(xún)電話：0774-6026656）確認(rèn)具體報(bào)銷(xiāo)細(xì)則，確保治療項(xiàng)目和費(fèi)用符合醫(yī)保政策，避免因流程或目錄問(wèn)題影響報(bào)銷(xiāo)。
