部分符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目可以使用職工醫(yī)保報(bào)銷。
在浙江紹興，職工醫(yī)保對(duì)于兒童康復(fù)的報(bào)銷有一定規(guī)定。醫(yī)保報(bào)銷通常需滿足在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，且所接受的康復(fù)項(xiàng)目在醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍內(nèi)。對(duì)于一些常見的兒童康復(fù)疾病，如腦癱、孤獨(dú)癥等，若符合特定條件，其康復(fù)治療費(fèi)用有可能通過職工醫(yī)保報(bào)銷。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
1. 門診特殊病種
以兒童孤獨(dú)癥為例，自 2024 年 5 月 1 日起，參加紹興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患兒備案 “兒童孤獨(dú)癥” 后，在門診就醫(yī)進(jìn)行康復(fù)、精神科治療、相關(guān)量表測定等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按住院待遇報(bào)銷 。但職工醫(yī)保方面，暫未明確有如此全面針對(duì)兒童孤獨(dú)癥門診康復(fù)費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷的政策。不過若在職工醫(yī)保規(guī)定的門診特殊病種范圍內(nèi)涉及兒童康復(fù)的疾病，且符合報(bào)銷條件，相應(yīng)門診康復(fù)費(fèi)用可報(bào)銷。
| 醫(yī)保類型 | 門診特殊病種報(bào)銷政策 |
|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以兒童孤獨(dú)癥為例） | 備案后，門診康復(fù)等費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷，400 元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額 28 萬，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金報(bào)銷 85%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷 75% |
| 職工醫(yī)保 | 需看具體疾病是否在門診特殊病種范圍及對(duì)應(yīng)報(bào)銷規(guī)則 |
2. 住院康復(fù)
若兒童因康復(fù)需求住院，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的符合醫(yī)保報(bào)銷目錄的康復(fù)費(fèi)用，職工醫(yī)保可按規(guī)定報(bào)銷。例如一些因腦癱等疾病需要住院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療的情況。但具體報(bào)銷比例和限額會(huì)因醫(yī)院等級(jí)等因素有所不同。一般來說，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為 1200 元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）為 800 元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為 300 元 。報(bào)銷比例也會(huì)依據(jù)醫(yī)院等級(jí)以及費(fèi)用區(qū)間有所變化。
二、辦理流程
1. 門診特殊病種備案
若涉及如兒童孤獨(dú)癥等可能符合門診特殊病種報(bào)銷的情況，所需材料為診斷證明或出院小結(jié)或門診病歷、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》（由醫(yī)生填寫并蓋醫(yī)院章）。如果是在市內(nèi)確診，從醫(yī)院醫(yī)保辦拿備案表，由醫(yī)生填寫后醫(yī)院蓋章，后續(xù)會(huì)由醫(yī)院端上傳至醫(yī)保局完成備案；若是市外確診，需讓醫(yī)生填寫醫(yī)院蓋章后，可通過線上 “浙里辦” APP（搜索 “浙里醫(yī)?！?“我要備案”-“門診慢特病待遇備案”- 按實(shí)際情況填寫）或拿到參保地對(duì)應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 。
2. 住院報(bào)銷流程
兒童住院康復(fù)時(shí)，在辦理住院手續(xù)時(shí)需出示醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院會(huì)直接對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分。若涉及異地就醫(yī)住院康復(fù)，還需提前進(jìn)行異地就醫(yī)備案等操作，具體流程可咨詢參保地醫(yī)保部門。
在浙江紹興，職工醫(yī)保對(duì)兒童康復(fù)有一定支持，但具體報(bào)銷情況需依據(jù)疾病種類、門診或住院情況以及相應(yīng)辦理流程來確定。家長們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療前，建議詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦，以了解準(zhǔn)確的醫(yī)保報(bào)銷政策，從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
