已全面覆蓋
2025年甘肅張掖門診特病藥品目錄已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，并通過病種分類管理、報(bào)銷比例優(yōu)化及雙通道購藥機(jī)制，保障參?；颊哂盟幮枨?。
一、政策核心內(nèi)容
目錄統(tǒng)一與范圍
- 國家目錄為基礎(chǔ)：自2025年1月1日起，張掖市門診特病藥品完全對接2024年國家醫(yī)保藥品目錄，新增民族藥、中藏藥飲片及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，確保藥品種類與全國同步。
- 談判藥品單獨(dú)管理：427種國家談判藥品中，192種納入單獨(dú)支付保障，需通過獨(dú)立機(jī)制報(bào)銷，提升高價(jià)藥可及性。
保障對象
覆蓋張掖市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全體參保人員，無戶籍或職業(yè)限制，統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
二、病種范圍與分類
病種數(shù)量與類型
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一的63個(gè)核心病種，包括糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- Ⅱ類病種：張掖市根據(jù)地方疾病譜補(bǔ)充1個(gè)病種（具體以當(dāng)?shù)刈钚鹿紴闇?zhǔn)）。
病種細(xì)分管理
部分病種按病情嚴(yán)重程度細(xì)分，如高血壓Ⅱ級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥等，確保精準(zhǔn)保障。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 10種高費(fèi)用病種（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 85% | 70% | 90% / 80% |
| 起付線 | 無 | 無 | 無 |
| 年度支付限額 | 按病種設(shè)定 | 按病種設(shè)定 | 按病種設(shè)定（高于普通病種） |
| 多病種申報(bào) | 最多2種，限額疊加 | 最多2種，限額疊加 | 最多2種，限額疊加 |
- 高費(fèi)用病種舉例：血友病、器官移植抗排異治療、血液透析、惡性腫瘤放化療等，報(bào)銷比例提高10%-15%。
- 限額規(guī)則：患多種疾病者，年度最高支付限額為“最高病種限額+500元定額”，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
四、購藥流程與渠道
認(rèn)定與備案
- 線上申請：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”、微信小程序或APP提交資料，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線下申請：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交病歷、診斷證明等材料，審核通過后備案生效。
購藥方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：直接就診購藥，實(shí)時(shí)結(jié)算。
- 定點(diǎn)零售藥店：憑外配處方在雙通道藥店購藥，支持電子處方流轉(zhuǎn)，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案，跨省需提前備案，支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算。
五、政策銜接與注意事項(xiàng)
與其他待遇銜接
- “兩病”門診：未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可享受50%報(bào)銷比例，年度限額360元（高血壓）、300元（糖尿?。?/li>
- 住院待遇：門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用分開核算，互不擠占年度限額。
動態(tài)調(diào)整與復(fù)審
- 病種調(diào)整：目錄將根據(jù)國家政策及地方發(fā)病率動態(tài)更新。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤每1年，慢性腎病每2年），逾期未復(fù)審將終止待遇。
政策總結(jié)
2025年張掖市門診特病藥品目錄通過統(tǒng)一國家目錄、細(xì)化病種分類、提高報(bào)銷比例及拓展購藥渠道，實(shí)現(xiàn)了保障范圍與待遇水平的雙提升。參?；颊呖赏ㄟ^線上線下結(jié)合的方式便捷申請，享受“零起付線、高比例報(bào)銷”的政策紅利，有效減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。建議患者定期關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的病種目錄及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，確保待遇正常享受。
