60%-85%
內(nèi)蒙古鄂爾多斯居民醫(yī)保參保人員在康復(fù)科骨科康復(fù)治療時(shí)，符合政策的費(fèi)用可按60%-85% 比例報(bào)銷，具體比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、治療類型（門診/住院） 及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)相關(guān)，年度報(bào)銷限額最高可達(dá)15萬(wàn)元。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍與條件
1. 可報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目
納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄的骨科康復(fù)項(xiàng)目包括：
- 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、偏癱/截癱肢體綜合訓(xùn)練
- 手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練
- 骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能重建、慢性骨關(guān)節(jié)病物理治療
2. 報(bào)銷基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在鄂爾多斯市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療。
- 醫(yī)療文書：提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（含康復(fù)適應(yīng)證）、治療方案及費(fèi)用清單。
- 項(xiàng)目合規(guī)性：治療需符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，進(jìn)口耗材需個(gè)人先自付50%，國(guó)產(chǎn)耗材自付30%。
二、門診與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，年度最高支付限額15萬(wàn)元：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 多次住院起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 200 | 85% | 第二次降低50%，第三次100元 |
| 二級(jí) | 400 | 75% | 第二次降低50%，第三次100元 |
| 三級(jí) | 800 | 60% | 第二次降低50%，第三次100元 |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷
- 普通門診：二級(jí)以下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，無(wú)起付線，報(bào)銷60%，年度限額100元（僅覆蓋基礎(chǔ)理療項(xiàng)目）。
- 慢性病門診：若骨科康復(fù)屬于慢性骨關(guān)節(jié)病（如骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥），年度起付線1000元，報(bào)銷50%，限額5000-20000元。
三、特殊群體與項(xiàng)目限制
1. 兒童康復(fù)專項(xiàng)政策
- 0-17周歲肢體殘疾兒童：康復(fù)訓(xùn)練每年最高補(bǔ)助2.4萬(wàn)元，按床日付費(fèi)（三級(jí)醫(yī)院220元/天，二級(jí)200元/天），不設(shè)起付線。
- 陪護(hù)補(bǔ)貼：鄂爾多斯戶籍兒童康復(fù)期間，監(jiān)護(hù)人可獲20元/天陪護(hù)補(bǔ)貼。
2. 項(xiàng)目次數(shù)與時(shí)限限制
- 運(yùn)動(dòng)療法：限器質(zhì)性病變（如骨折術(shù)后）導(dǎo)致的功能障礙，單次治療每日不超過(guò)2次，3個(gè)月內(nèi)完成。
- 輔助器具：基本型假肢、矯形器等納入報(bào)銷，年度限報(bào)1次。
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)與結(jié)算流程
- 選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：在鄂爾多斯市醫(yī)保局公布的康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單中選擇醫(yī)院。
- 開(kāi)具證明：由主治醫(yī)生填寫《康復(fù)治療申請(qǐng)表》，注明診斷結(jié)果、治療周期及項(xiàng)目清單。
- 直接結(jié)算：持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷；異地就醫(yī)需提前備案。
2. 不予報(bào)銷的情況
- 非目錄項(xiàng)目：如普通體檢、保健按摩、美容康復(fù)等。
- 材料不全：未提供診斷證明或超療程的治療費(fèi)用。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)中心發(fā)生的費(fèi)用。
五、大病保險(xiǎn)與多重保障
若年度個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)1.4萬(wàn)元，可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，起付線以上部分按60% 比例報(bào)銷，最高限額25萬(wàn)元。骨折術(shù)后康復(fù)、重度骨關(guān)節(jié)病等高額費(fèi)用患者可疊加享受基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)雙重保障。
參保人員需根據(jù)自身病情選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先在基層醫(yī)院接受康復(fù)治療以提高報(bào)銷比例，同時(shí)留存完整的診斷證明和費(fèi)用票據(jù)，確保報(bào)銷流程順暢。政策可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議通過(guò)鄂爾多斯市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢最新標(biāo)準(zhǔn)。
