2025年江蘇常州門診慢特病最高支付限額為職工醫(yī)保15萬元/年、居民醫(yī)保8萬元/年。
常州市門診慢特病政策旨在減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療費用負擔，通過設定最高支付限額、明確報銷比例和病種范圍，構建多層次保障體系。
一、職工醫(yī)保門診慢特病保障
支付限額與報銷比例
最高支付限額：15萬元/年，包含普通門診和門診慢特病累計費用。
報銷比例：根據(jù)醫(yī)院等級和費用區(qū)間差異化設置，具體如下：
醫(yī)院等級 起付線（元） 報銷比例（%） 三級 800 70-85 二級 600 75-90 一級 400 80-95 特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）可額外享受大病保險補充報銷。
病種范圍與認定標準
- 納入病種：涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等30種慢性病，以及器官移植術后抗排異治療等10種特殊疾病。
- 認定流程：需經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構審核備案。
二、居民醫(yī)保門診慢特病保障
支付限額與報銷比例
最高支付限額：8萬元/年，與住院費用合并計算。
報銷比例：低于職工醫(yī)保，具體如下：
醫(yī)院等級 起付線（元） 報銷比例（%） 三級 1000 50-70 二級 800 60-75 一級 500 65-80 低收入群體（如低保戶、特困人員）可享受起付線減免和報銷比例上浮。
病種范圍與動態(tài)調(diào)整
- 基礎病種：包括精神病、結核病等20種常見慢性病。
- 新增病種：2025年起將帕金森病、阿爾茨海默病納入保障范圍。
三、政策優(yōu)化與便民措施
長處方管理
對病情穩(wěn)定患者，一次可開具12周用藥量，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
異地就醫(yī)直接結算
備案后可在長三角地區(qū)定點醫(yī)療機構直接結算，報銷比例與本地一致。
費用監(jiān)測與預警
建立費用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對超限額患者自動觸發(fā)醫(yī)療救助機制。
常州市門診慢特病政策通過差異化限額設計、精準病種覆蓋和便民服務升級，有效緩解了參保人員的醫(yī)療費用壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
