能報(bào)銷，覆蓋29項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，門診最高報(bào)銷75%，年度限額2萬(wàn)元
瀘州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將兒童康復(fù)納入保障范圍，國(guó)家規(guī)定的29項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目（如運(yùn)動(dòng)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練等）可按政策報(bào)銷，同時(shí)殘疾兒童可疊加享受專項(xiàng)康復(fù)救助，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目
涵蓋運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、精神障礙訓(xùn)練、輪椅技能訓(xùn)練等29項(xiàng)核心康復(fù)項(xiàng)目，覆蓋腦癱、孤獨(dú)癥、智力障礙等兒童常見(jiàn)康復(fù)需求。其中“運(yùn)動(dòng)療法”每日支付不超過(guò)2次，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)90天，與偏癱、腦癱綜合訓(xùn)練僅支付其中1項(xiàng)。限定支付條件
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 部分項(xiàng)目有頻次限制，如“有氧訓(xùn)練”需與基礎(chǔ)疾病相關(guān)聯(lián)，且需醫(yī)生開(kāi)具處方明確康復(fù)周期。
二、報(bào)銷比例與限額
門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 普通門診：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷60%，年度限額150元；腦癱患兒等特殊病例門診治療報(bào)銷75%，無(wú)起付線。
- 門診慢特病：若兒童康復(fù)需求符合慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如持續(xù)性功能障礙），報(bào)銷比例提高至70%-80%，年度限額按病種設(shè)定。
住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
按醫(yī)院等級(jí)分級(jí)報(bào)銷：一級(jí)醫(yī)院85%-90%、二級(jí)醫(yī)院75%-80%、三級(jí)醫(yī)院65%-70%，年度最高支付限額28萬(wàn)元，起付線為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元、三級(jí)醫(yī)院500元。兒童專項(xiàng)救助疊加
0-14歲殘疾兒童（含孤獨(dú)癥）可申請(qǐng)康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼，年度最高2萬(wàn)元，與醫(yī)保報(bào)銷不沖突，需通過(guò)戶籍所在地殘聯(lián)審核后轉(zhuǎn)介至定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三、報(bào)銷流程與材料
就醫(yī)結(jié)算流程
- 家長(zhǎng)需持兒童醫(yī)?？ā⒃\斷證明（由三級(jí)醫(yī)院或殘聯(lián)指定機(jī)構(gòu)出具）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，報(bào)銷比例較本地降低10%-15%。
申請(qǐng)材料清單
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保卡、戶口本/出生證明、監(jiān)護(hù)人身份證。
- 專項(xiàng)材料：殘疾證（或縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明）、康復(fù)評(píng)估報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療方案。
四、不同群體保障對(duì)比表
| 保障類型 | 覆蓋對(duì)象 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 申請(qǐng)渠道 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診 | 所有參保兒童 | 60%-75% | 150元-按病種設(shè)定 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院 | 所有參保兒童 | 65%-90% | 28萬(wàn)元 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
| 殘疾兒童康復(fù)救助 | 0-14歲殘疾/孤獨(dú)癥兒童 | 補(bǔ)貼最高2萬(wàn)元/年 | 2萬(wàn)元 | 戶籍所在地縣級(jí)殘聯(lián) |
| 家庭共濟(jì)賬戶 | 職工醫(yī)保家庭子女 | 可用家長(zhǎng)個(gè)人賬戶支付自付部分 | 無(wú)單獨(dú)限額 | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP綁定 |
瀘州市通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷與專項(xiàng)救助相結(jié)合的方式，為兒童康復(fù)提供多層次保障。家長(zhǎng)需注意選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、留存診斷材料，并及時(shí)申請(qǐng)殘疾兒童專項(xiàng)補(bǔ)貼，以最大化減輕康復(fù)費(fèi)用壓力。政策執(zhí)行中若有疑問(wèn)，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或殘聯(lián)獲取最新信息。
