在符合條件的情況下，云南麗江康復(fù)科疼痛康復(fù)的部分費(fèi)用可通過職工醫(yī)保報(bào)銷。
職工醫(yī)保報(bào)銷的范圍包含符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，像藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用都涵蓋其中。不過，報(bào)銷情況會(huì)受多種因素影響，以下為您詳細(xì)介紹：
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷。麗江市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)，級(jí)別不同，報(bào)銷政策有別 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員普通門診就診每次結(jié)算時(shí)，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為 90 元 。舉例來說，若您在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)門診治療，當(dāng)次費(fèi)用超過 30 元的部分才進(jìn)入報(bào)銷流程。
- 支付比例：在職職工在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例為 60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 50%；退休人員支付比例相對(duì)更高，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 55% 。假設(shè)在職職工小張?jiān)诙?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，某次門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用為 200 元，那么統(tǒng)籌基金支付金額為 200×55% = 110 元，小張自付 200 - 110 = 90 元。
- 年度最高支付限額：普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 6000 元，且與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。若超過 6000 元最高支付限額，超出部分的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算 。例如，小王一年內(nèi)在普通門診進(jìn)行疼痛康復(fù)治療，累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用達(dá)到 7000 元，超出年度最高支付限額 1000 元，若小王就診的是三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院支付比例為 [X]%（假設(shè)值），那么這 1000 元按此比例報(bào)銷，與住院年度最高支付限額合并計(jì)算報(bào)銷額度。
二、康復(fù)項(xiàng)目
- 納入醫(yī)保支付的康復(fù)項(xiàng)目：云南省將國(guó)家規(guī)定的如 “運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定、康復(fù)綜合評(píng)定、吞咽功能障礙檢查、肢體功能評(píng)定（手功能評(píng)定）、平衡試驗(yàn)、平衡訓(xùn)練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練）、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、聽力篩選試驗(yàn)（小兒行為聽力測(cè)試）、孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ADI）測(cè)評(píng)、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練（作業(yè)療法）、職業(yè)功能訓(xùn)練、精神障礙作業(yè)療法、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練、言語能力篩查（言語能力評(píng)定）” 等 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保按規(guī)定的康復(fù)治療期最長(zhǎng)不超過 90 天支付 。若您在麗江進(jìn)行的疼痛康復(fù)治療涉及這些項(xiàng)目，且符合治療期規(guī)定，可按政策報(bào)銷。
- 未納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付但可用個(gè)人賬戶支付的項(xiàng)目：部分康復(fù)項(xiàng)目授權(quán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)成本費(fèi)用和市場(chǎng)需求等因素自行制定試行價(jià)格，醫(yī)保統(tǒng)籌基金暫不支付，不過允許使用職工個(gè)人賬戶支付 。在選擇康復(fù)項(xiàng)目時(shí)，要留意項(xiàng)目是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
三、藥品使用
- 甲類藥品：全國(guó)基本統(tǒng)一、能保證臨床基本需求的藥物，這類藥物費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用 。在疼痛康復(fù)治療中，若使用甲類藥品，可直接按醫(yī)保規(guī)定比例報(bào)銷。
- 乙類藥品：需先由職工支付一定比例費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整 。例如，某乙類藥品價(jià)格為 100 元，假設(shè)自付比例為 10%，則需先自付 100×10% = 10 元，剩余 90 元進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷流程。
- 不予報(bào)銷的藥品：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器和干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑和口服泡騰劑、血液制品和蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）以及社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品，都不在報(bào)銷范圍內(nèi) 。在康復(fù)治療用藥時(shí)，要避免使用此類藥品，以免增加自身費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
云南麗江職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科疼痛康復(fù)有相應(yīng)報(bào)銷政策，但需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)項(xiàng)目、藥品使用等方面規(guī)定，以順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
