符合條件的兒童康復(fù)費用可通過職工醫(yī)保報銷，報銷比例根據(jù)就醫(yī)場景（門診 / 住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及病種類型在 50%-85% 之間。廣西來賓市參加職工醫(yī)保的家庭，其兒童在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受符合醫(yī)保目錄范圍的康復(fù)治療時，費用可按規(guī)定報銷。報銷需區(qū)分門診康復(fù)與住院康復(fù)兩類場景，不同場景下的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報銷比例存在差異，且兒童所患疾病若屬于門診特殊慢性病范疇，可享受更高報銷比例和專項限額。
一、門診康復(fù)報銷政策
門診康復(fù)分為普通門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病康復(fù)兩類，需根據(jù)兒童病情選擇對應(yīng)報銷路徑，二者在待遇標(biāo)準(zhǔn)上差異顯著。
1. 普通門診統(tǒng)籌報銷
適用于未納入門診特殊慢性病范圍的常規(guī)康復(fù)治療，報銷有明確的年度限額，且需先累計達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)。
| 報銷項目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：300 元 / 年；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：200 元 / 年；一級及以下：100 元 / 年 |
| 年度支付限額 | 在職職工家庭：2000 元 / 人 / 年；退休職工家庭：2600 元 / 人 / 年 |
| 報銷比例 | 一級及以下：在職 60%、退休 65%；二級：在職 55%、退休 60%；三級：在職 50%、退休 55% |
| 結(jié)算方式 | 憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需事后報銷 |
2. 門診特殊慢性病康復(fù)報銷
適用于確診為腦癱、孤獨癥譜系障礙等納入醫(yī)保門診特殊慢性病目錄的疾病，報銷比例更高、限額更專項。
| 報銷項目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 覆蓋病種 | 包含腦癱、孤獨癥譜系障礙、智力障礙、聽力障礙（人工耳蝸術(shù)后康復(fù)）等疾病 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 100 元 / 人 / 月，按月累計計算，當(dāng)月費用超起付線部分可報銷 |
| 年度支付限額 | 腦癱：8000 元 / 人 / 年；其他康復(fù)類慢性?。ㄈ缏犃φ系K康復(fù)）：5500 元 / 人 / 年 |
| 報銷比例 | 一級及以下：在職 80%、退休 85%；二級：在職 75%、退休 80%；三級：在職 70%、退休 75% |
| 申請要求 | 需先通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，提交門診特殊慢性病認(rèn)定材料，獲批后享受待遇 |
二、住院康復(fù)報銷政策
適用于病情較重、需住院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療的兒童，報銷涵蓋床位費、診療費、藥品費等多項費用，按費用類別（甲類 / 乙類 / 丙類）區(qū)分比例。
1. 床位費報銷
床位費實行定額支付，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人承擔(dān)，低于標(biāo)準(zhǔn)按實際費用報銷。
- 統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)：30 元 / 床?日
- 結(jié)算規(guī)則：實際床位費≤30 元 / 床?日，按實際金額報銷；實際床位費＞30 元 / 床?日，超出部分個人自付
2. 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)
按住院次數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)定，二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，起付線從住院總費用中先行扣除。
| 住院次數(shù) | 三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 首次住院 | 600 元 / 次 | 400 元 / 次 | 200 元 / 次 |
| 二次及以上住院 | 300 元 / 次 | 200 元 / 次 | 100 元 / 次 |
3. 醫(yī)療費用報銷比例
按藥品及項目類別（甲類 / 乙類 / 丙類）區(qū)分報銷比例，退休人員報銷比例比在職人員高 5 個百分點。
| 費用類別 | 在職人員統(tǒng)籌支付比例 | 退休人員統(tǒng)籌支付比例 | 備注（覆蓋范圍） |
|---|---|---|---|
| 甲類醫(yī)藥費 | 85% | 90% | 醫(yī)保目錄內(nèi)全額報銷類藥品、基礎(chǔ)診療項目 |
| 乙類醫(yī)藥費 | 75% | 80% | 醫(yī)保目錄內(nèi)需自付部分比例的藥品、特殊診療項目（含血液制品） |
| 丙類醫(yī)藥費（500-5000 元） | 65% | 70% | 可單獨收費的醫(yī)用材料（如康復(fù)輔具）、高價單項醫(yī)療服務(wù) |
| 丙類醫(yī)藥費（≥5000 元） | 50% | 55% | 高額醫(yī)用材料（如體內(nèi)置換康復(fù)器械） |
4. 康復(fù)住院按床日付費專項政策
針對腦血管疾病、腦外傷等恢復(fù)期需長期康復(fù)的疾病，實行按床日付費，費用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)病時間和功能障礙程度設(shè)定。
- 適用人群：臨床急性期后病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，需長期住院康復(fù)的參保兒童
- 付費標(biāo)準(zhǔn)（示例）：發(fā)病 60 天內(nèi) + 功能障礙甲級（ADL 指數(shù)≤40 分）：750 元 / 床?日；發(fā)病 61-180 天 + 功能障礙乙級（ADL 指數(shù) 41-60 分）：600 元 / 床?日
廣西來賓職工醫(yī)保對兒童康復(fù)費用的報銷覆蓋門診與住院場景，通過區(qū)分普通門診、特殊慢性病門診及住院按類別設(shè)定待遇，既能保障常規(guī)康復(fù)需求，也能減輕重癥康復(fù)家庭負(fù)擔(dān)。家長在為兒童申請報銷時，需先確認(rèn)疾病是否屬于特殊慢性病目錄、選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算，若涉及高額醫(yī)用材料或長期康復(fù)，可進(jìn)一步咨詢醫(yī)保部門了解按床日付費等專項政策，確保合規(guī)享受報銷待遇。
