2025年北京特殊門診職工醫(yī)保待遇（門診慢特?。?/strong>
一、病種范圍
2025年北京職工醫(yī)保門診慢特病涵蓋一類（16種）、二類（10種）、三類（2種），具體包括：
- 一類（16種）：冠心病、高血壓病、心臟瓣膜置換術(shù)后治療、心功能不全、腦梗死、帕金森病、重癥肌無力、癲癇、糖尿病、甲狀腺功能異常、肺源性心臟病、肝硬化、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性心臟??；
- 二類（10種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、眼底病變眼內(nèi)注射治療、血友病、再生障礙性貧血、重性精神病、肺動(dòng)脈高壓靶向治療、耐多藥結(jié)核；
- 三類（2種）：C型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保年度起付線為1300元，社區(qū)醫(yī)院無起付線（直接按比例報(bào)銷）。
- 報(bào)銷比例：
- 在職職工：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷90%；
- 退休人員：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷90%。
- 封頂線：門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用共享年度封頂線（50萬元），無單獨(dú)封頂限制（2023年起取消職工醫(yī)保門診最高支付限額）。
三、定點(diǎn)醫(yī)院管理
- 本地就醫(yī)：需選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可包含1家社區(qū)醫(yī)院）作為特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院；
- 跨省就醫(yī)：2025年北京支持跨省直接結(jié)算的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)達(dá)58家（如北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院等），備案后可直接結(jié)算。
四、辦理流程
- 材料準(zhǔn)備：需提供身份證、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷/診斷證明、檢查報(bào)告等；
- 申請(qǐng)途徑：
- 線上：通過“北京醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或政務(wù)網(wǎng)提交申請(qǐng)；
- 線下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蛏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理；
- 生效時(shí)間：惡性腫瘤、透析等病種即時(shí)辦結(jié)；其他病種每月1-20日申請(qǐng)，次月生效。
五、特殊群體傾斜政策
- 退休人員報(bào)銷比例高于在職職工（三級(jí)醫(yī)院高15個(gè)百分點(diǎn)、社區(qū)醫(yī)院高10個(gè)百分點(diǎn)）；
- 困難群體（如低保、特困人員）可享受起付線降低50%、報(bào)銷比例額外提高5%的優(yōu)惠（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)）。
