乙類門特藥品首自付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付80%。
2025年河南開封市門診特定藥品（門特）保障政策明確，針對治療癌癥、罕見病等重特大疾病的260種國家談判藥品，實(shí)行“不設(shè)起付線、乙類藥品首自付20%、統(tǒng)籌基金支付80%”的報(bào)銷規(guī)則。該政策覆蓋開封市全體城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員，旨在減輕重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病自付比例的核心規(guī)則
乙類藥品自付比例固定
乙類門特藥品需先行自付20%，剩余費(fèi)用按80%比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。例如，若藥品費(fèi)用為100元，則個(gè)人承擔(dān)20元，醫(yī)保報(bào)銷80元。甲類藥品無額外自付
甲類門特藥品無需先行自付，直接按80%比例報(bào)銷。但需注意，甲類藥品清單需以醫(yī)保部門公布目錄為準(zhǔn)。
二、門特病報(bào)銷的差異化場景
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保對比
項(xiàng)目 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 職工醫(yī)保 起付線 不設(shè)起付線 按次累計(jì)達(dá) 300 元后取消 統(tǒng)籌支付比例 80%（乙類自付 20%后） 80%（乙類自付 5%后） 年度封頂線 無額外限制 與住院共用 15 萬元限額 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別影響
職工醫(yī)保在三級醫(yī)院就診時(shí)，統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)65%-80%，但門特病報(bào)銷不受此限制，始終執(zhí)行80%固定比例。
三、政策配套與特殊說明
藥品范圍與動(dòng)態(tài)調(diào)整
門特藥品目錄包含260種國家談判藥品，涵蓋癌癥、罕見病等適應(yīng)癥，每年根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)更新。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
門診統(tǒng)籌基金新增22元/人用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)患者通過簽約享受個(gè)性化健康管理。
四、常見誤區(qū)澄清
自付比例≠個(gè)人承擔(dān)總額
自付比例僅針對乙類藥品，實(shí)際個(gè)人支出還需疊加起付線（如職工醫(yī)保的300元起付線）及其他非報(bào)銷費(fèi)用。異地就醫(yī)需提前備案
跨市就醫(yī)前需完成異地備案，否則可能影響報(bào)銷比例或導(dǎo)致無法報(bào)銷。
五、長期護(hù)理保險(xiǎn)銜接
開封市同步實(shí)施居民長期護(hù)理保險(xiǎn)，重度失能人員可疊加享受護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼，與門特報(bào)銷形成互補(bǔ)保障。
：2025年開封門特病政策通過“20%自付+80%統(tǒng)籌”的固定比例設(shè)計(jì)，結(jié)合差異化醫(yī)保類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)場景，構(gòu)建了針對重特大疾病的精準(zhǔn)保障體系。患者需關(guān)注藥品分類、備案要求及目錄更新，以最大化利用政策福利。
