符合醫(yī)保目錄的心肺康復項目，報銷比例約 60%-90%，個人自付比例約 10%-40%。
在浙江嘉興，職工醫(yī)保參保人進行康復科的心肺康復治療，費用通?？砂匆?guī)定報銷，但需滿足定點機構(gòu)、醫(yī)保目錄及病情等條件。報銷比例受醫(yī)院等級、項目類型等因素影響，部分特殊耗材需自付較高比例。
一、報銷基本條件
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)
需在嘉興市醫(yī)保定點醫(yī)院或康復機構(gòu)接受治療。非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，除緊急救治和搶救外，醫(yī)保基金不予支付。
（二）醫(yī)保目錄內(nèi)項目
- 包含常見的心肺康復項目，如呼吸訓練、運動療法（針對心肺功能提升的特定運動）等，這些項目被納入醫(yī)保報銷范圍。
- 一些高端、先進的心肺康復治療技術(shù)或設(shè)備，若不在醫(yī)保診療項目目錄內(nèi)，費用需自費。例如，部分進口的高級心肺功能監(jiān)測設(shè)備用于康復評估時產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不予報銷。
（三）病情標準
- 需符合臨床急性期治療后病情穩(wěn)定，但仍存在心肺功能障礙等情況，如急性心肌梗死后病情穩(wěn)定期、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期有明顯肺功能下降等，才符合報銷的病情條件。
- 若病情較輕，無需專業(yè)心肺康復介入，或處于疾病急性期以治療原發(fā)疾病為主而非康復階段，通常不符合醫(yī)保報銷的病情要求。
二、報銷比例及限額
（一）門診報銷
- 起付標準：在職職工為 400 元，退休（職）人員為 200 元，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診不設(shè)起付標準 。起付標準及以下的費用由個人自付。例如，在職職工小張在非基層醫(yī)療機構(gòu)門診進行心肺康復治療，當次費用為 300 元，未超過起付標準，需全部自付。
- 最高支付限額：為 10,000 元，超過部分由個人自付。假設(shè)退休職工老王一年內(nèi)在門診進行心肺康復治療費用累計達到 12,000 元，超出最高支付限額 2,000 元，這 2,000 元需個人承擔。
- 支付比例：起付標準以上至最高支付限額的費用，由統(tǒng)籌基金按不同醫(yī)療機構(gòu)等級支付?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)為 85%，二級醫(yī)療機構(gòu)為 70%，其他醫(yī)藥機構(gòu)（如三級醫(yī)療機構(gòu)）為 60%；退休（職）人員在上述比例基礎(chǔ)上增加 5 個百分點。例如，在職職工小李在二級醫(yī)院門診做心肺康復，某次費用為 800 元，扣除起付標準后，可報銷金額為 (800 - 400)×70% = 280 元；若是退休職工在該二級醫(yī)院，可報銷金額為 (800 - 200)×(70% + 5%) = 450 元。
- 慢性病門診（涉及心肺相關(guān)慢性病）
- 病種范圍：如冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等心肺相關(guān)慢性病，在慢性病門診待遇范圍內(nèi)。
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)：可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和本省域內(nèi)的定點零售藥店作為慢性病門診定點醫(yī)藥機構(gòu)。
- 醫(yī)療保障待遇：經(jīng)慢性病門診待遇備案，在慢性病門診定點醫(yī)藥機構(gòu)配取慢性病針對性藥品的，在普通門（急）診報銷比例基礎(chǔ)上提高 3 個百分點、定點零售藥店報銷比例為 83%；門診最高支付限額提高 5,000 元，提高額度限于慢性病針對性用藥使用。例如，患有慢性阻塞性肺疾病的退休職工老趙，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診配取該病針對性藥品，普通門診報銷比例本應(yīng)為 75%（二級醫(yī)院退休職工），現(xiàn)在可提高至 78%。
- 特殊病種門診（涉及心肺相關(guān)特殊病種）
- 病種范圍：如慢性阻塞性肺疾病等。
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)：可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和本省域內(nèi)的定點零售藥店作為特殊病種門診定點醫(yī)藥機構(gòu)。
- 醫(yī)療保障待遇：在特殊病種門診定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的針對性門診醫(yī)療費用，可視作住院醫(yī)療費用（不設(shè)起付標準），由統(tǒng)籌基金按就診或處方來源醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例支付。例如，患有嚴重慢性阻塞性肺疾病符合特殊病種門診條件的職工，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行相關(guān)治療費用，可按住院比例報銷。若在三級醫(yī)院住院支付比例為 80%，則其特殊病種門診相關(guān)治療費用也按 80% 報銷。
（二）住院報銷
- 起付標準：基層醫(yī)療機構(gòu)及其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)為 300 元，二級醫(yī)療機構(gòu)為 500 元，三級醫(yī)療機構(gòu)為 800 元。起付標準及以下的費用由個人自付。比如，職工小劉在三級醫(yī)院住院進行心肺康復治療，住院起付線 800 元需自己承擔。
- 最高支付限額：為 100 萬元，超過部分由個人自付。若某職工因心肺康復住院治療費用極高，一年累計達 105 萬元，超出的 5 萬元需個人負擔。
- 支付比例：起付標準以上至 20 萬元的費用，由統(tǒng)籌基金按不同醫(yī)療機構(gòu)等級支付?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)及其他一級（含）以下醫(yī)療機構(gòu)為 90%，二級醫(yī)療機構(gòu)為 85%，三級醫(yī)療機構(gòu)為 80%；退休（職）人員在上述支付比例基礎(chǔ)上增加 5 個百分點。20 萬元以上至最高支付限額的費用按 85% 的比例支付。例如，在職職工小陳在二級醫(yī)院住院進行心肺康復，住院費用共 15 萬元，起付標準以上部分可報銷金額為 (150,000 - 500)×85% = 127,125 元；若是退休職工，可報銷金額為 (150,000 - 500)×(85% + 5%) = 134,550 元。
三、醫(yī)保報銷范圍外的費用說明
（一）特殊耗材
- 國產(chǎn)耗材：通常自付 30% 后按醫(yī)保規(guī)定比例報銷。如進行心肺康復時使用的國產(chǎn)呼吸訓練輔助器材，假設(shè)器材費用為 1,000 元，先自付 30% 即 300 元，剩余 700 元再按相應(yīng)醫(yī)保報銷比例計算報銷金額。
- 進口耗材：一般自付 50% 后按醫(yī)保規(guī)定報銷。若使用進口的高端心肺功能監(jiān)測貼片，價格為 2,000 元，需先自付 1,000 元，剩下 1,000 元進入醫(yī)保報銷流程。
（二）康復時長限制
部分心肺康復項目存在報銷時長限制。如因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致心肺功能受損的康復治療，最長報銷 12 個月，且需每年重新評估。若評估不符合繼續(xù)康復條件，后續(xù)康復費用醫(yī)保不再報銷。
在浙江嘉興，職工醫(yī)保參保人進行康復科的心肺康復治療費用在滿足定點機構(gòu)、醫(yī)保目錄及病情等條件下可按規(guī)定報銷，報銷比例和限額受多種因素影響，同時存在醫(yī)保報銷范圍外需個人承擔的費用部分。參保人在進行心肺康復治療前，建議提前咨詢就診醫(yī)院醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保局，確認治療項目、藥品、耗材等是否在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，以準確預估個人費用支出 。
