一級(jí)醫(yī)院起付線400元、報(bào)銷75%；二級(jí)醫(yī)院起付線600元、報(bào)銷65%；三級(jí)醫(yī)院起付線1000元、報(bào)銷60%（退休人員提高5%-10%）
江蘇淮安職工醫(yī)保參保人員在骨科康復(fù)治療時(shí)，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合醫(yī)保目錄的項(xiàng)目，按醫(yī)院等級(jí)設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，門診康復(fù)暫僅限特定病種，報(bào)銷需留存完整材料并通過審核。
一、報(bào)銷基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在淮安市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或通過手工報(bào)銷（流程復(fù)雜、周期較長）?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或淮安市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)名單。項(xiàng)目與病種范圍
- 醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目：包括骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等智能康復(fù)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等傳統(tǒng)項(xiàng)目已移出目錄。
- 病種限制：僅限骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等器質(zhì)性疾病康復(fù)，需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說明》及階段性評(píng)估報(bào)告（間隔≥14天）。
就醫(yī)類型要求
門診康復(fù)暫未全面開放，需以住院治療或門診特殊病種（如骨折術(shù)后功能障礙）名義申報(bào)，住院前7日留觀費(fèi)用可納入報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例與支付限額
住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 年度最高支付限額 一級(jí)醫(yī)院 400 75% 80%-85% 60000元 二級(jí)醫(yī)院 600 65% 70%-75% 60000元 三級(jí)醫(yī)院 1000 60% 65%-70% 60000元 特殊情況調(diào)整
- 異地就醫(yī)：需提前備案，備案后按淮安標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%，三級(jí)醫(yī)院起付線可能翻倍。
- 大額醫(yī)療補(bǔ)助：年度費(fèi)用超60000元后，進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助階段，報(bào)銷比例90%-95%，無封頂線。
三、報(bào)銷流程與材料
住院實(shí)時(shí)結(jié)算
持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院，出院時(shí)直接通過醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，支付自付部分即可。需核對(duì)《醫(yī)保結(jié)算單》中的床位費(fèi)（上限130元/天）、藥品及項(xiàng)目明細(xì)。
手工報(bào)銷（異地急診等特殊情況）
- 時(shí)限：治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)提交材料。
- 材料清單：
- 原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單
- 出院小結(jié)（需含康復(fù)階段評(píng)估記錄）
- 社?？?、身份證復(fù)印件
- 異地就醫(yī)備案表（如有）
門診特殊病種報(bào)銷
需提前申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定，獲批后可按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，年度限額與住院合并計(jì)算，報(bào)銷流程同住院結(jié)算。
四、注意事項(xiàng)
療效與報(bào)銷掛鉤
骨科康復(fù)需達(dá)到健側(cè)80%活動(dòng)度等功能指標(biāo)，未達(dá)標(biāo)可能導(dǎo)致部分費(fèi)用不予報(bào)銷，需定期提交《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》。材料完整性
缺《出院小結(jié)》評(píng)估記錄、治療必要性證明等材料，可能導(dǎo)致報(bào)銷失敗，建議治療期間留存每次治療記錄。目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年醫(yī)保目錄新增智能康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例比傳統(tǒng)療法高10%-15%（僅限三級(jí)醫(yī)院），需提前與醫(yī)院確認(rèn)項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療前確認(rèn)項(xiàng)目合規(guī)性，出院時(shí)核對(duì)結(jié)算單，異地就醫(yī)提前備案，以確保醫(yī)保權(quán)益最大化。通過合理規(guī)劃就醫(yī)流程和材料準(zhǔn)備，可有效降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升康復(fù)治療保障效率。
