職工醫(yī)保年度封頂限額為1986元，月度支付限額為165.5元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度封頂限額為1589元，月度支付限額為132.4元 。
為明確2025年度廣東陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診的報(bào)銷額度上限，特對相關(guān)政策進(jìn)行梳理。 特殊門診 （也稱門診特定病種）的封頂線，是醫(yī)保基金為參保人支付特定門診醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定的最高額度。該額度的設(shè)定旨在保障參保人對于特定疾病長期門診治療的醫(yī)療需求，同時(shí)控制基金的合理使用。
根據(jù)《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》及相關(guān)通知，2025年度廣東陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診的 年度封頂限額 和 月度支付限額 標(biāo)準(zhǔn)已正式公布，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）年度與月度封頂限額標(biāo)準(zhǔn)
2025年度廣東陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診的 年度封頂限額 與 月度支付限額 ，依據(jù)參保類型分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩類。
| 項(xiàng)目 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
| 年度封頂限額 | 1986元 | 1589元 |
| 月度支付限額 | 165.5元 | 132.4元 |
（二）核心政策要點(diǎn)解讀
額度計(jì)算依據(jù)
年度封頂限額 的設(shè)定基礎(chǔ)為“我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%”。2025年度的限額是基于2023年陽江市在崗職工年平均工資數(shù)據(jù)計(jì)算得出。
額度使用規(guī)則
年度封頂限額 和 月度支付限額 均不結(jié)轉(zhuǎn)。這意味著參保人員在當(dāng)年度（或當(dāng)月）未使用完的額度，將不會(huì)累計(jì)到下一年度（或次月）使用。
與普通門診的區(qū)別
特殊門診 是針對一些需長期門診治療、費(fèi)用較高的特定疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、地中海貧血等）設(shè)立的保障。其報(bào)銷待遇和額度獨(dú)立于 普通門診統(tǒng)籌 。普通門診的年度封頂限額同樣為職工醫(yī)保1986元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1589元，但報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同。
2025年度廣東陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診的 年度封頂限額 和 月度支付限額 已明確，分別為職工醫(yī)保1986元/年、165.5元/月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1589元/年、132.4元/月。參保人員在享受特定門診待遇時(shí)，應(yīng)充分了解并遵守額度不結(jié)轉(zhuǎn)的使用規(guī)則，以便更好地規(guī)劃個(gè)人醫(yī)療支出。
